ВОПРОСЫи примеры ситуационных задач
Для промежуточной аттестации (экзамена) по неврологии
курс лечебного факультета (7-й и 8-й семестры, 2018-2019 уч.г.)
1.Общая неврология
2.Частная неврология
3.Ситуационные задачи
1.Общая неврология
1.Строение проводящих путей, локализация центра поверхностной болевой и температурной чувствительности; симптомы их поражения и раздражения на различных уровнях (кора головного мозга, внутренняя капсула, спинной мозг, периферические нервы).
2.Строение проводящих путей и локализация центра глубокой чувствительности, симптомы их поражения на различных уровнях. Методы исследования глубокой чувствительности. Синдром сенситивной атаксии.
3.Корково-мышечный путь, строение, симптомы поражения. Физиологические глубокие и поверхностные рефлексы, их уровни замыкания и изменения при центральном и периферическом параличах.
4.Пирамидный путь: строение, функции, симптомы поражения на разных уровнях (в коре больших полушарий головного мозга, внутренней капсуле, стволе головного мозга, в шейном отделе спинного мозга).
5.Причины развития, характеристика и дифференциальная диагностика центрального и периферического паралича.
6.Мозжечок: функции, строение, состав ножек (основные пути), симптомы нарушения функций мозжечка и методы их исследования.
7.Экстрапирамидная система: строение, функции, симптомы поражения. Синдром паркинсонизма, причины его развития.
8.Экстрапирамидная система: функции, строение, медиаторы. Основные синдромы поражения. Синдром паркинсонизма: причины и клиника.
9.Экстрапирамидная система: функции, строение. Гиперкинезы, мышечные дистонии при поражении экстрапирамидной системы.
10.Высшие психические функции: определение, морфологический субстрат, условия их формирования. Локализация функций в коре больших полушарий головного мозга, концепция динамической локализации функций. Примеры функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга.
11.Локализация функций в коре больших полушарий головного мозга. Афазии, их виды и клиническая характеристика.
12.Симптомы поражения и раздражения лобных, теменных, височных и затылочных долей головного мозга.
13.Зрительный нерв: функции, строение, симптомы поражения на различных уровнях.
14.Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы: функции, строение, симптомы поражения.
15.Тройничный нерв: функции, строение, симптомы поражения, дифференциальная диагностика поражения ветвей и ядер тройничного нерва.
16.Лицевой нерв: строение, центральный и периферический парезы, причины их развития и дифференциальная диагностика.
17.Языкоглоточный и блуждающий нервы: функции, симптомы поражения. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы.
18.Добавочный и подъязычный нервы: функция, клиника поражения.
19.Бульбарный и псевдобульбарный синдромы: причины развития, дифференциальный диагноз.
20.Вегетативная нервная система: отделы, причины вегетативной дисфункции. Паническая атака, гипервентиляционный криз. Неотложная помощь и профилактика.
21.Оболочки головного и спинного мозга. Менингеальный синдром, его клинические проявления.
22.Оболочечный (менингеальный) синдром: причины и механизмы развития, основные менингеальные симптомы. Анализ спинномозговой жидкости в норме, изменения при патологических состояниях.
23.Проводящие пути и сегментарный аппарат спинного мозга на поперечном срезе: состав задних, боковых, передних канатиков спинного мозга, серого вещества спинного мозга.
24.Симптомы поражения структур и образований спинного мозга: заднего и бокового канатиков; переднего и заднего боковых рогов; передней серой спайки.
25.Симптомы полного поперечного поражения спинного мозга на уровне его верхних шейных сегментов, шейного утолщения, грудных сегментов, пояснично-крестцового утолщения.
26.Поясничная пункция: показания, противопоказания, техника проведения, возможные осложнения. Изменения спинномозговой жидкости в патологии (синдромы диссоциаций).
2.Частная неврология
1.Нарушения мозгового кровообращения (НМК): классификация, причины и факторы риска. Роль апоптоза в развитии инсульта, концепция биохимического (глутамат-кальциевого) каскада. Тактика лечения больных инсультом (организационные аспекты, базисная терапия). Первичная и вторичная профилактика острых НМК.
2.Факторы риска нарушений мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК): определение, классификация, клиника транзиторных ишемических атак в каротидной и вертебробазилярной системах. Организация лечебно-диагностического процесса при ПНМК. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения.
3.Синдром ишемического инсульта: основные причины и факторы риска, патогенез, типы. Концепция «терапевтического окна». Неотложная помощь на догоспитальном этапе и возможности дифференцированной терапии в Региональном сосудистом центре.
4.Синдром геморрагического инсульта: причины и факторы риска, классификация. Клиника внутримозгового кровоизлияния. Диагностика, возможности консервативного и хирургического лечения. Первичная и вторичная профилактика геморрагического инсульта.
5.Современные возможности дифференцированного медикаментозного и хирургического лечения больных ишемическим инсультом в период «терапевтического окна». Первичная и вторичная профилактика инсульта.
6.Основные принципы ухода за больным инсультом (позиционирование, кормление, введение жидкости, лечебная физкультура, массаж). Реабилитация больных. Первичная и вторичная профилактика инсульта.
7.Хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Причины, механизмы развития, критерии диагноза, стадии. Основные принципы лечения и профилактики
8.Когнитивная дисфункция: сосудистая деменция, ее определение, причины развития, методы диагностики, лечение.
9.Менингиты: этиология, патогенез, классификация. Основные клинические проявления менингитов. Изменения спинномозговой жидкости при менингитах.
10.Вирусные энцефалиты (герпетический, гриппозный): основные клинические проявления, данные лабораторных и дополнительных методов исследования, лечение.
11.Гнойные менингиты: причины и основные механизмы развития, клиника, изменения спинномозговой жидкости. Принципы лечения.
12.Туберкулезный менингит: причины развития, локализация, особенности клинической картины. Изменения спинномозговой жидкости. Основные принципы лечения.
13.Классификация наследственных нейродегенеративных заболеваний, причины их развития. Клиника наследственных мозжечковых дегенераций
14.Болезнь Паркинсона: этиология, критерии диагноза, дифференциальный диагноз, клиника, современные возможности терапии.
15.Прогрессирующие мышечные дистрофии: причины, классификация. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии (форма Дюшенна) и вторичные амиотрофии.
16.Наследственные нервно-мышечные заболевания: невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута: этиопатогенез, клиника, диагностика, возможности лечения.
17.Миастения: причины развития, клинические проявления, методика подтверждения диагноза. Кризы при миастении: виды, причины развития, дифференциальная диагностика, лечение.
18.Боковой амиотрофический склероз: этиопатогенез, патоморфология, клиника, течение, лечение, прогноз.
19.Рассеянный склероз: определение, этиопатогенез, клиника, типы течения. Лечение: купирование обострений; препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Дифференциальный диагноз с острым первичным рассеянным энцефаломиелитом.
20.Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре): причины и основные клинические проявления. Диагностика, лечение.
21.Перинатальная патология: причины развития, основные неврологические синдромы острого периода. Детский церебральный паралич, его последствия.
22.Классификация эпилептических припадков и эпилепсии. Причины развития, методы обследования, принципы лечения. Основные группы препаратов для лечения больных.
23.Синдром вегетативной дисфункции: причины, клинические проявления. Перманентные и пароксизмальные расстройства. Панические атаки, гипервентиляционный синдром: клиника и купирование.
24.Неврозы: определение, причины развития, основные клинические формы.
25.Мигрень, головная боль напряжения: причины развития, клиника, основные принципы лечения.
26.Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических причин болей в спине. «Красные флажки» при болях в спине. Принципы терапии острого и хронического болевого вертеброгенного синдрома.
27.Неспецифические причины болей в шее и спине. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз): этиология, патогенез, классификация и клиника неврологических синдромов. Лечение острого болевого вертеброгенного синдрома.
28.Черепно-мозговая травма: классификация. Дифференциальная диагностика сотрясения, ушиба головного мозга и диффузного аксонального повреждения по морфологическим, клиническим и визуализационным характеристикам. Неотложная помощь.
29.Невропатия лицевого нерва: причины, клиника, лечение.
30.Парез срединного и локтевого нервов: причины развития, основные клинические проявления. Методы диагностики.
31.Невралгия тройничного нерва. Этиология, патогенез, основные клинические симптомы и формы. Лечение.
32.Синдром полиневропатии: основные клинические проявления, причины развития, методы дополнительной объективной диагностики. Возможности терапии.
33.Нейросифилис: основные клинические формы.
3.Ситуационные задачи
Ситуационная задача.
У больной М., 17 лет, жалобы на: 1) сильные боли в области поясницы справа и по передне-наружной поверхности бедра, голени и стопы правой ноги; 2) онемение тыла и внутреннего края правой стопы.
Анамнез заболевания: заболела остро, после поднятия тяжести появилась боль в пояснице, отдающая в правую ногу. Спустя сутки заметила онемение на стопе.
Неврологический статус: активные движения в поясничном отделе, правой ноге затруднены из-за боли. Вынужденная поза. Напряжение и резкая болезненность при пальпации паравертебральных мышц в пояснично-крестцовой области справа. Сколиоз позвоночника. Резко положительны симптомы натяжения справа. Коленный рефлекс справа не вызывается. Гипестезия в зонах иннервации корешков L4 и L5 на стопе и голени правой ноги. Слабость тыльного сгибания правой стопы, разгибания I пальца. Функции тазовых органов сохранены.
Вопросы.
1. Укажите топический диагноз.
2. Укажите метод дополнительного обследования.
3. Назовите возможную причину заболевания.
Ситуационная задача.
У ребенка С., 11 лет, наблюдавшегося в первые годы жизни с диагнозом «Перинатальная патология нервной системы», после психической травмы (сильный испуг) появились ночные страхи, непроизвольные подергивания мышц лица по типу мигания, наморщивания лба, пожимания плечами.
Неврологический статус: сглаженность правой носогубной складки, нистагмоид, легкая интенция в руке справа, анизорефлексия, кистевой рефлекс Россолимо слева. Избыточная эмоциональность, психологическое напряжение. Наличие непроизвольных быстрых движений в мышцах лица и плечевого пояса (пожимание, подергивание плечами, подергивания орофациальных мышц, мигание, нахмуривание лба, подергивания головы).
Вопросы.
1. Назовите неврологические синдромы у больного, обоснуйте их выделение.
2. Какие системы (структуры) поражены у пациента?
3. Назовите методы дополнительного исследования для уточнения диагноза.
Ситуационная задача.
Больной И., 46 лет, жалуется на интенсивную головную боль теменно-затылочной локализации, возникшую три часа тому назад без видимых причин. Беспокоит тошнота, была двукратная рвота. Артериальное давление – 170 и 110 мм рт.ст.
Объективно: несколько заторможен. Лежит на спине, голова несколько запрокинута. Глаза закрывает – поясняет, что раздражает солнечный свет из окна. на вопросы отвечает адекватно, но с небольшой задержкой.
Неврологический статус: выражена ригидность мышц затылка, положителен симптом Кернига. Симптомов нарушения функции черепных нервов не выявлено. Активные движения в полном объеме, координаторных нарушений нет. Глубокие рефлексы оживлены, без расширения рефлексогенных зон и латерализации. Патологических знаков и расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявляется.
Вопросы.
1.Назовите ведущий синдром у больного.
2.Укажите методы дополнительного исследования для уточнения диагноза.
3.Укажите возможные варианты этиологии синдрома.
4. Ситуационная задача.
Больная Д., 35 лет, жалуется на резко выраженную слабость в конечностях, затруднение глотания, двоение, одышку.
Впервые двоение появилось около года тому назад: вечером во время просмотра телепередачи вдруг заметила двоение изображения на экране и предметов в комнате. Двоение продолжалось 3-4 часа до момента засыпания. С тех пор двоение появлялось каждый вечер, а утром и днем зрение было нормальным. Спустя месяц родные заметили, что у больной приспущены верхние веки; степень опущения к концу дня усиливалась. Через полгода больная стала испытывать трудности при приеме пищи - жевать становится трудно, нарушалось глотание. После отдыха самочувствие улучшалось. Примерно 2 месяца назад стало трудно подниматься по лестнице, к вечеру из-за нарастающего утомления была вынуждена подолгу сидеть или лежать. Повторные движения сопровождаются нарастающей слабостью мышц.
Объективно: состояние тяжелое, психомоторное возбуждение. Дыхание поверхностное, ритмичное, учащенное до 28 в мин., диафрагма в дыхательных движениях не участвует. Пульс ритмичный, 110 в мин. АД 160 и 110 мм рт.ст. Кожные покровы сухие. В ротовой полости – умеренное количество слизи.
Неврологический статус. Двусторонний птоз верхних век, мидриаз. Расходящееся косоглазие, слабость наружных и верхних прямых мышц - движения глазных яблок вверх и кнаружи резко ограничены. Глоточные рефлексы отсутствуют, поперхивание при попытке проглатывания воды. Речь малоразборчива, гнусавый оттенок голоса. Тетрапарез, глубокие рефлексы билатерально снижены, симметричны, при повторном вызывании истощаемы.
Вопросы.
1. Укажите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие методы обследования могут помочь в уточнении диагноза?
Ситуационная задача.
Больная Ж., 35 лет, жалуется на насильственные движения в мышцах лица, конечностей. Больна в течение 3-х лет, постепенно отмечает усиление и учащение насильственных подергиваний мышц. При волнении непроизвольные движения нарастают.
Анамнез заболевания: отец больной в возрасте старше 40 лет страдал двигательными расстройствами, нарушением памяти (заболевание пациентка назвать не может).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Выражены непроизвольное мигание, гримасничанье, подергивание мышц конечностей, быстрое нецелесообразное сгибание-разгибание в суставах конечностей, плечевого пояса. Нарушена ходьба в результате непроизвольного сокращения мышц ног: «хочу сделать шаг, а ноги вдруг подламываются».
Неврологический статус: больная в ясном сознании, менингеальных знаков не выявляется. Объем активных движений полный, глубокие рефлексы оживлены, без разницы сторон. Патологических рефлексов нет. Координация движений нарушена из-за насильственных сокращений мышц. Чувствительность сохранена.
Вопросы
1. Укажите, дисфункция какой системы может сопровождаться подобной клинической картиной.
2. Назовите синдром.
3. Какое заболевание наиболее вероятно у пациентки?
4. Какие методы дополнительного обследования следует назначить для уточнения диагноза?
6. Ситуационная задача.
Больная Ж., 26 лет, отмечает двоение предметов, слабость и тяжесть в ногах. Считает, что заболела две недели тому назад.
Объективно: при беседе и осмотре - недостаточно критична, смешлива.
К врачу обратилась по настоянию родственников. При целенаправленном дополнительном опросе вспоминает о кратком периоде два года тому назад, когда нарушилось зрение: двоилось изображение предметов, «кружилась голова». Примерно через неделю зрение нормализовалось, головокружение прошло; за медицинской помощью в тот период она не обращалась.
Неврологический статус: горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок с обеих сторон; интенция при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб; повышение глубоких рефлексов с рук и ног с расширением их зон; рефлекс Россолимо кистевой с обеих сторон; рефлекс Бабинского справа; клонус правой стопы. Тонус мышц в ногах повышен по пирамидному типу, больше справа. Периодически отмечает нарушение мочеиспускания по типу императивных позывов.
Дополнительные данные. При МРТ головного мозга выявлены множественные округлые очаги демиелинизации размером до 1-1,5 см в диаметре. На глазном дне – побледнение дисков зрительных нервов с височных половин.
Вопросы.
1. Укажите неврологические синдромы.
2. О каком заболевании можно думать в данном случае?
3. Какие эпизоды и симптомы подтверждают Ваше предположение?
4. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
Ситуационная задача.
У больного Д., 17 лет, остро развилась сильная головная боль («как будто обожгло затылок и темя»), появились тошнота, повторная рвота. Спустя 2 часа от начала заболевания больной жалуется врачу бригады «скорой медицинской помощи» также и на то, что его раздражает свет, громкие звуки. До приезда бригады отмечалась неоднократная рвота и позывы на рвоту.
Анамнез. Заболелостро, 2 часа тому назад, на фоне эмоционального стресса. Ранее часто болела голова, артериальное давление не измерял. К врачу за помощью ранее не обращался, не обследовался, не лечился. Часто употребляет алкоголь, энергетические напитки.
Объективно: состояние тяжелое. Лежит на боку, держится руками за голову. В сознании, несколько возбужден, на вопросы отвечает адекватно, после повторного обращения. Пульс ритмичный, 94 в мин. АД – 190 и 110 мм рт.ст. Температура тела – 37,2˚С.
Неврологический статус. Голова немного запрокинута, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Выражена ригидность шейных мышц. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского (нижний) с обеих сторон. Функции черепных нервов не нарушены. Глаза закрывает – раздражает свет. Тонус мышц в конечностях несколько повышен, разницы между сторонами не выявлено. Объем активных движений в конечностях полный. Сила рук и ног сохранена. Глубокие рефлексы живые, без асимметрии сторон. Патологических знаков не выявлено. Чувствительность сохранена.
Вопросы.
1. Выделите ведущий неврологический синдром.
2. Укажите предварительный диагноз.
3. Какие заболевания следует дифференцировать у пациента?
4. Какие дополнительные методы обследования следует применить для уточнения диагноза?
5. Обоснуйте периодическую необходимость участия нейрохирурга в обследовании и лечении пациентов с подобной патологией.
Ситуационная задача.
Больной К., 15 лет, доставлен с городского пляжа в бессознательном состоянии.
Со слов окружающих, нырнул с обрыва в реку головой вниз. После прыжка появился на поверхности реки, но плыть не мог, начал тонуть и был доставлен на берег очевидцами происшедшего. Почти сразу же потерял сознание, движения в руках и ногах отсутствовали.
Объективно: состояние тяжелое, глубокий сопор. Дыхание самостоятельное, но поверхностное, аритмичное. Брадикардия. В шейном отделе позвоночника определяется деформация. Пальпация позвоночника в шейном отделе резко болезненна.
Неврологический статус. Периодически открывает глаза, взор не фиксирует. Речевого контакта нет, инструкции не выполняет. Зрачки умеренно сужены, реакции на свет сохранены.
Тонус мышц конечностей понижен, без разницы сторон. Активных движений конечностей нет, в том числе и на болевые раздражители. Чувствительность проверить не удается.
Сухожильные и периостальные рефлексы с конечностей торпидны (!). Брюшные рефлексы отсутствуют. Рефлекс Бабинского с обеих сторон (!). Функции тазовых органов не контролирует. Задержка мочеиспускания.
Вопросы:
1. Выделите основные симптомы (синдромы).
2. Определите, какие образования поражены. Обоснуйте топический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования целесообразно применить для уточнения диагноза?
Ситуационная задача.
Больной В., 46 лет, отмечает постепенно нарастающие ощущения ползания мурашек в кистях и стопах, боль в икроножных мышцах. Болен в течение одного месяца. В последние дни присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук.
В течение нескольких лет страдает хроническим алкоголизмом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен.
Неврологический статус: функция черепных нервов не нарушена. В позе Ромберга устойчив при открытых глазах, при закрывании глаз начинает пошатываться. Ходит, пошатываясь, широко расставляет ноги, при ходьбе смотрит на ноги. Без контроля зрения ходить не может (усиливается атаксия).
Объем активных движений рук и ног не ограничен. Мышечная сила снижена в дистальных отделах рук и ног. Мышечный тонус понижен. Аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток» и «чулок». Нарушена вибрационная чувствительность и расстроено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Отмечается болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва. Снижены карпорадиальные рефлексы. Коленные рефлексы снижены, ахилловы - отсутствуют. Стопы и кисти отечны, потные, несколько цианотичные, холодные.
Вопросы.
1. Поставьте топический диагноз.
2. Укажите неврологические синдромы.
3. Укажите метод (методы) дополнительного обследования для уточнения диагноза.
10. Ситуационная задача.
Больной Ч., 48 лет, жалуется на легкую головную боль, шаткость при ходьбе, нарушение координации движений. Заболел 3 часа тому назад, внезапно, на фоне повышения артериального давления. На протяжении последних 7-8 лет больной страдает гипертонической болезнью.
Объективно: состояние средней тяжести, артериальное давление 180 и 100 мм рт.ст.
Неврологический статус: в ясном сознании, адекватен. Менингеальных знаков не выявляется. Взор фиксирует, объем движений глазных яблок полный. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Объем активных движений конечностей полный. Интенция при выполнении координаторных проб. Глубокие рефлексы средней живости, без разницы сторон. Нарушений чувствительности не выявлено. Функции тазовых органов контролирует.
Вопросы.
1. Назовите синдром, характеризующий в сумме нарушения функций у больного.
2. Укажите, для поражения какой системы или какого образования нервной системы характерна данная симптоматика.
3. Какой метод дополнительного исследования может дать информацию о состоянии больного?
11. Ситуационная задача.
Больная Н., 59 лет, жалуется на нарушение зрения в виде двоения предметов, опущение правого века.
Неврологический статус: правый глаз закрыт, открыть его не может. При поднятии века – расходящееся косоглазие, мидриаз. Кнаружи движения глазного яблока возможны. Со стороны левого глаза – без нарушения функций.
Вопросы.
1. Какой черепной нерв пострадал?
2. Какие причины могут привести к подобному нарушению?
3. Какой метод дополнительного обследования для уточнения диагноза следует назначить?
12. Ситуационная задача.
Больная Д., 17 лет, жалуется на невозможность закрыть правый глаз, слезотечение, перекос лица. Заболела накануне вечером, после переохлаждения (сушила волосы при открытой форточке).
Неврологический статус. При осмотре: правая глазная щель шире, чем левая; опущен правый угол рта. Закрыть глаз не может, при попытке показать зубы правый угол рта остается неподвижным. Слезоотделение повышено. Со стороны других черепных нервов изменений не выявлено, чувствительность на лице сохранна. Слух не страдает. При исследовании рефлекторной сферы патологии не обнаружено.
Вопросы.
1. Какой черепной нерв пострадал?
2. Исходя из описанной симптоматики, на каком уровне пострадал нерв?
3. Какие причины могут привести к подобному нарушению?
4. Какие методы дополнительного обследования для уточнения диагноза следует назначить?
13. Ситуационная задача.
Больной Ф., 34 лет, жалуется на нарушение речи: испытывает затруднение в выговаривании слов.
Неврологический статус. Больной понимает обращенную к нему речь, выполняет инструкции, но сам говорит плохо. Речь обеднена, нечеткая, сопровождается перестановкой близких по звучанию фонем. В речи повторяются отдельные слоги, затрудняется в активном формулировании фраз. На заданные вопросы отвечает односложно.
Вопросы.
1. Какой вид афазии у больного?
2. Какие речевые центры пострадали у больного?
3. Укажите локализацию этих центров.
4. Какой метод дополнительного исследования здесь уместен?
14. Ситуационная задача.
Больной И., 46 лет, жалуется на головную боль, тошноту, головокружение, двоение при взгляде на окружающие предметы, ухудшение работоспособности. Болен на протяжении 3-х дней. Отмечает повышение температуры в вечернее время до 37,8° С.
Объективно. Общее состояние средней тяжести. Больной заторможен, сидит с закрытыми глазами (поясняет, что раздражает яркий солнечный свет из окна). Артериальное давление – 149 и 80 мм рт.ст., пульс 74 в минуту, ритмичный. Кожные покровы лица слегка гиперемированы.
Неврологический статус. Выражена ригидность мышц затылка, положителен симптом Кернига с обеих сторон. Расходящееся косоглазие по горизонтали – при крайнем отведении не доводит правый глаз кнаружи. Левая глазная щель шире правой, сглажена левая носогубная складка. При оскале зубов – асимметрия лица, не дотягивает левый угол рта. Тонус мышц конечностей обычный, активные движения их в полном объеме. Глубокие рефлексы низковаты, без разницы сторон. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности не выявлено.
Вопросы.
1. Укажите основные неврологические синдромы, выделите наиболее важный из них.
2. Какие методы исследования могут помочь уточнить диагноз?
3. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
4. Объясните наличие очаговых неврологических симптомов.
15. Ситуационная задача.
Больной Ч., 36 лет, около часа назад перенес черепно-мозговую травму. При этом терял сознание на 2-3 секунды, обстоятельства травмы не помнит. Жалуется на сильные головные боли без четкой локализации, сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Боль усиливаетеся при движениях головы.
Объективно: в ясном сознании, несколько возбужден. Соматический статус - без особенностей. Температура тела - 37,0˚ С. АД - 130 и 80 мм рт.ст.
Неврологический статус. Менингеальных знаков нет. Корнеальные и конъюктивальные рефлексы вызываются. При крайних отведениях глазных яблок - мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. В пробе Барре - легкая слабость правых конечностей. Неловкость в руках и ногах при выполнении координаторных проб (интенция), больше справа. Сухожильные и периостальные рефлекса повышены справа, рефлекс Бабинского справа. Перкуссия черепа болезненна. Гипестезия на правой половине лица, туловища, конечностей.
Вопросы:
1. Какому виду черепно-мозговой травмы соответствует описанная симптоматика?
2. Какой метод обследования показан пациенту?
3. Какие осложнения возможны при такой черепно-мозговой травме?
16. Ситуационная задача.
Больная Э., 48 лет, жалуется на периодически возникающие приступы интенсивного страха, головокружения, сильного сердцебиения, озноба во всем теле. При этом возникает ощущение нехватки воздуха, тошнота, ощущение кома за грудиной.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 2-х месяцев; первый приступ развился ночью, после предшествовавшего неприятного события (ссора с соседкой). Бригада «скорой медицинской помощи» констатировала повышенное АД и учащенный пульс. Через 15 минут после введения реланиума почувствовала облегчение. Через 2 дня приступ повторился в вечернее время. По совету соседки пробовала принимать пирацетам, но стала более раздражительной, стала просыпаться несколько раз за ночь. Больная в климактерическом периоде. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Беспокойна, астенизирована, эмоционально описывает свои ощущения во время приступа. Пульс ритмичный. 72 в минуту. АД 125 и 75 мм рт.ст.
Неврологический статус. Менингеальные знаки отсутствуют. Со стороны черепных нервов – без патологии. Очаговых симптомов органического поражения не выявлено. Акрогипергидроз, оживление глубоких рефлексов. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Координаторных нарушений, парезов нет.
Вопросы.
1. Какой неврологический синдром выявляется у больной?
2. Какие причины могут играть патогенетическую и триггерную роль в развитии приступов?
3. Какое дополнительное обследование следует провести в этом случае и зачем?
4. Укажите тактику и средства лечения.
Ситуационная задача.
Больная Ж., 32 лет, пришла на прием к неврологу в поликлинику и жалуется на нарушение мочеиспускания: когда возникает позыв, не может долго терпеть; если поблизости нет туалета, возникает самопроизвольное мочеиспускание.
Женщина обследовалась у уролога и гинеколога, которые не выявили соответственно урологической или гинекологической патологии, которая могла бы послужить причиной для появления указанных жалоб, и рекомендовали консультацию невролога.
Неврологический статус: нижний умеренно выраженный спастический парапарез, рефлексы Бабинского с обеих сторон, интенционный тремор при пальценосовой и пяточно-коленной пробах.
Рекомендованы консультация офтальмолога, МРТ головного и спинного мозга с конрастированием.
Консультация офтальмолога: частичная атрофия дисков зрительных нервов.
МРТ с контрастированием головного и спинного мозга: множественные паравентрикулярные очаги демиелинизации разных сроков давности; очаг демиелинизации на уровне T 7, накапливающий контраст.
Вопросы.
1. Поставьте топический диагноз.
2. Поставьте предположительный клинический диагноз.
3. Показана ли больной госпитализация и ее цель?
4. Какие дополнительные методы обследования могут быть предприняты в данном случае?
5. Предложите тактику лечения.
Ситуационная задача.
Больной К., 51 года, преподаватель колледжа, вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», так как внезапно у него нарушилось зрение на правом глазу и возникла слабость и онемение левых конечностей.
К моменту приезда «скорой медицинской помощи» (через 20 минут) жалобы прошли. Пациент рассказал, что это уже 3-й эпизод за последние полгода.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Зрение на оба глаза в норме.
Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, функции черепных нервов сохранны. Объем активных движений, их сила и координация в норме. Глубокие рефлексы средней живости, S≥D. Патологических рефлексов, нарушений чувствительности не выявлено.
Вопросы.
1.Укажите неврологический синдром или синдромы (поставьте синдромальный диагноз»).
2.Поставьте предположительный клинический диагноз.
3.Требуется ли больному К. госпитализация?
4.Укажите методы дополнительного обследования.
5.Какие возможны методы лечения/профилактики у больных с подобным диагнозом?
19. Ситуационная задача.
Больной Д., 35 лет, обратился за помощью в связи с приступами труднопереносимой боли в области левой щеки. Приступы возникают спонтанно, в области верхней челюсти слева, провоцируются жеванием, иррадиируют в область уха, неба. Прикосновение к левой щеке в определенной точке может спровоцировать приступ. Длительность приступа – 5-10 секунд.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. В ясном сознании, полностью ориентирован в себе, месте, времени, происходящем.
Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Со стороны черепных нервов нарушений не отмечено. Гиперестезия в области 2-й ветви тройничного нерва слева. Больной указывает зону локализации болевого синдрома, не прикасаясь к коже лица. Нижнечелюстной рефлекс оживлен.
Активные движения конечностей в полном объеме. Координация движений сохранена. Глубокие рефлексы с конечностей живые, симметричные. Патологических знаков не вызывается.
Вопросы
1. Укажите синдром и его вероятную форму.
2. Как называется точка, раздражение которой может спровоцировать приступ?
3. Какие дополнительные методы исследования следует применить для уточнения диагноза?
4. Укажите препараты с анальгетическим эффектом, пригодные для назначения в данном случае.
20. Ситуационная задача.
Больная У., 49 лет, жалуется на головную боль, слабость и онемение в левых руке и ноге. Заболела 3 часа тому назад, внезапно, на фоне повышения артериального давления. На протяжении последних 7-8 лет больная страдает гипертонической болезнью.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, артериальное давление 190 и 110 мм рт.ст., пульс 84 в минуту, ритмичный.
Неврологический статус. Менингеальных знаков не выявляется. Взор фиксирует, объем движений глазных яблок полный. Зрачки D=S=3 мм. Левая носогубная складка опущена, отстает при оскале зубов. В пробе Барре не удерживает левые конечности. Глубокие рефлексы повышены в левых конечностях, рефлекс Бабинского слева. Гемигипалгезия слева. Функции тазовых органов контролирует.
Вопросы.
1.Какой неврологический синдром имеется у больной?
2.Укажите предварительный клинический диагноз.
3.Назовите методы дополнительного исследования для уточнения диагноза.
21. Ситуационная задача.
У больного Д., 29 лет, остро развилась сильная головная боль («как расплавленный металл жжет голову», «огнем горит»), появилась тошнота, повторная рвота. Врачу бригады «скорой медицинской помощи» больной жалуется также на то, что раздражает свет, громкие звуки, тошноту. До приезда бригады отмечалась неоднократная рвота и позывы на рвоту.
Анамнез. Заболелостро, 2 часа тому назад, на фоне эмоционального стресса. Ранее часто болела голова, повышалось артериальное давление. Никаких препаратов в связи с этим не принимал, не обследовался. Злоупотребляет спиртными напитками.
Объективно: состояние тяжелое. В сознании, держится руками за голову. Возбужден, на вопросы отвечает после повторного обращения. Пульс ритмичный, 94 в мин. АД – 190 и 110 мм рт.ст. Температура тела – 37,4˚С.
Неврологический статус. Вы