Дорох Н.В., логопед МСКОУ СКОШИ № 1, г. Краснодар
Л огопеду часто приходится сталкиваться с трудностями при подготовке и постановке многих звуков у детей с тяжелыми нарушениями речи. Особенно это касается учащихся с ринолалией и различными формами дизартрий. При коррекции звукопроизношения в их речи нередко оставался носовой оттенок голоса.
Ответить на многие вопросы по поиску оптимальных путей коррекции и сокращению сроков логопедического воздействия помог челюстно-лицевой хирург кафедры детской стоматологии КГМА д-р мед. наук В.И. Шульженко.
Огромным подспорьем в тяжелой работе логопеда с детьми с врожденными несращениями губы, твердого и мягкого нёба и оперированной подъязычной связкой будут массаж оперированного нёба, тренировка в опускании корня языка и удержании кончика языка у нижних резцов.
Предлагаемые приемы массажа доступны каждому, дают отличный результат в оптимально короткие сроки при систематических занятиях логопеда и родителей с детьми. Наблюдать динамику в улучшении звукопроизношения можно, используя контрольные магнитофонные записи речи ребенка. Самое главное в нашей методике массажа - последовательность, огромное терпение и систематичность.
А.Г. Ипполитова отмечала, что “Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, впоследствии и во всей речи” (1983).
Общие сведения о массаже
Ошибаются те, кто считает, что действие массажа сводится лишь к механическому влиянию на определенные участки тела. Он стимулирует организм в целом, усиливает обменные процессы в определенных тканях и органах, что способствует улучшению сна, увеличению силы и эластичности мышц. Массаж облегчает продвижение крови по капиллярам, ускоряет венозный отток, а значит, помогает скорейшему заживлению ран и созреванию рубцов. Массаж мягкого нёба может несколько удлинить его.
Массаж в ротовой полости противопоказан при стоматитах, ангинах, острых респираторных заболеваниях, повышенной температуре тела. В этом случае его следуетзаменить (!) полосканием горла настоями трав (шалфей, ромашка, календула и др.) 2-3 раза в день. Обучить этому следует самого ребенка и окружающих его взрослых.
Выполняется массаж только чистыми, сухими, теплыми руками с коротко остриженными ногтями, подушечками пальцев. Нагрузку увеличивают постепенно. Массаж может длиться от 2 до 10 минут. Проводить его необходимо ежедневно, а для органов ротовой полости - натощак.
Не массируйте ребенка, если он в плохом настроении. Массаж и все виды ЛФК он должен воспринимать как интересную игру.
Ребенку, страдающему врожденными несращениями верхней губы, твердого и мягкого нёба, до и после операции показан массаж лица, особенно круговой мышцы рта, твердого и мягкого нёба, увулы.
Приемы массажа
В логопедической работе с детьми применяют четыре приема массажа в такой последовательности: поглаживание; растирание; разминание; вибрация.
Поглаживание улучшает кожное дыхание, усиливает выделительную функцию кожных желез, повышает кожно-мышечный тонус, сократительную функцию мышц, способствуетраскрытию резервных капилляров, от чего кожа становится гладкой и упругой.
Поглаживание артикуляционных органов проводят медленно, ритмично. А мягкое нёбо и подъ-
язычную связку массируют только по направлению их удлинения. Существует прямолинейное, спиралевидное и комбинированное поглаживание. Именно поглаживанием начинают и заканчивают массаж.
Растирание производится в местах, склонных к застойным явлениям (например, область рубца). Кожа вместе с подлежащими тканями растягивается или смещается в различных направлениях. При растягивании усиливается кровообращение и происходит местное повышение температуры тела на 1-2 °С. Существует прямолинейное, спиралевидное, кругообразное растирание и растирание “щипками”.
Разминание - основной прием действия на мышечную ткань. Это пассивная гимнастика для мышц. Здесь происходит захватывание, оттягивание, отодвигание мышцы и попеременное давление на ткань. Производят разминание подушечками большого и указательного пальцев.
Вибрация делается кончиками пальцев, установленными перпендикулярно к массируемому участку. Движения выполняются с максимальной частотой. Вибрация стимулирует рефлексы, приводит к восстановлению угасших рефлексов, имеет выраженное обезболивающее действие.
Массаж круговой мышцы рта
Он начинается с поглаживания от узелка левой ушной раковины вторым и третьим пальцами. Указательный палец поглаживает верхнюю губу, а средний - нижнюю, соединяясь у правого угла рта. Это же движение повторяют левой рукой от правого узелка ушной раковины к левому углу рта. Движение выполняется 6-8 раз каждой рукой. Затем обоими большими пальцами от середины верхней губы производят поглаживание и растирание к углам рта. То же делают сверху вниз по верхней губе из-под носа.
Затем указательный палец вводится под губу, а большой ложится снаружи и начинается разминание. Пальцы двигаются влево-вправо, сверху вниз, как бы раздавливая и растягивая губу вниз. Разминание производят в области рубца, а также справа и слева от него. Рубец растягивают в длину постепенно. При оттягивании губу можно захватывать куском стерильного бинта, чтобы пальцы не скользили. Вибрация верхней губы осуществляется указательными пальцами, установленными перпендикулярно к ней. Нужно двигаться от середины губы к углам рта одновременно двумя пальцами. Заканчивается массаж поглаживанием.
Массаж твердого и мягкого нёба
Массаж можно начинать через две недели после операции. Он должен размягчить операционные рубцы и обеспечить хорошую подвижность мягкого нёба. Массаж нужно проводить ежедневно по нескольку раз, особенно в первые 6-8 месяцев. Массажист должен на указательный палец надеть напальчник. Ребенок облизывает его (чтобы было скольжение) и можно начинать. Ребенок сидит на стуле. Массажист стоит справа от него. Ладонь его левой руки должна лежать на темени ребенка (потому что он старается приподняться и “убежать” от пальца, выполняющего необходимые движения). При этом взрослый непрерывно, ласково и мягко рассказывает ребенку о необходимости массажа, о том, что все получится, что потом он научится лучше говорить, что нужно немного потерпеть, пережить неприятные ощущения во рту и т.п.
Начинается массаж от верхних передних зубов по своду нёба назад, по мягкому нёбу до глотки. Нёбо поглаживают несколько раз, затем растирают по прямой линии шва спереди назад, спиралевидно. Давление пальца на нёбо и рубец должно быть настолько сильным, насколько может вытерпеть ребенок. Оно постепенно усиливается от начала к концу сеанса и от сеанса к сеансу. Через 5-6 месяцев рубец становится мягче, эластичнее.
После прямых и спиралевидных движений на нёбе “рисуются” две-три “елочки”. При этом взрослый ласково говорит ребенку:
- Сейчас тебе на нёбе нарисуем елочку. Вот это ее вершина. (Место за передними зубами. ) Это корень нашей елочки. (Мягкое нёбо и свисающий язычок.) Теперь нарисуем на нёбушке ствол елочки. (Палец движется от передних верхних резцов к свисающему язычку мягкого нёба, нажимая на ткани рубца.) А теперь я буду рисовать лапки у елочки. (Палец достаточно сильно, сдвигая ткани по направлению к глотке, надавливает от воображаемого “ствола елочки” к зубам.)
Очень эффективно поднимать пальцем возможно выше мягкое нёбо, следуя за его естественным движением при произнесении звуков [а], [э].
Движения мягкого нёба нужно пронаблюдать сначала у себя перед зеркалом, а затем показать ребенку. Необходимо сравнить высоту подъема мягкого нёба, стараясь поднять его выше. Если не получается зрительный контроль, можно ощупывать нёбо пальцами (большим у себя, указательным или средним у ребенка). Следует и ребенку дать возможность ощутить движения нёба взрослого.
Ребенок произносит звук [а], взрослый пальцем двигается за нёбом вверх, просит поднять его еще выше: “Пусть нёбушко убегает от моего пальчика”. Так делается несколько раз до возникновения рвотного рефлекса. Так же работают со звуком [э]. В конце занятия обязательно нужно поблагодарить ребенка, похвалить его.
Как правило, сразу после массажа носовой оттенок в речи ребенка уменьшается. Но не надо тешить себя надеждой, что он сам себе (как пишут в некоторых пособиях) будет делать подушечкой большого пальца необходимый массаж, вызывать рвотный рефлекс, надавливать с максимальной силой на свежий, очень болезненный послеоперационный рубец. Таких сознательных детей просто не существует. Хотя некоторые “артисты” научились прекрасно имитировать процесс массажа. Но результат получается не тот! Даже одно-, двухдневный пропуск массажа делает рубец плотнее (это ощущается пальцем сразу, а зондом - никогда). Естественно, объяснять ребенку необходимость самомассажа надо обязательно, ведь несколько раз в день взрослый не сможет выполнять его.
Итак, только палец логопеда или родителя, заинтересованного в быстрой и качественной коррекции речи ребенка, сможет за короткое время сотворить чудеса с укороченным рубцовым нёбом, превратив его в эластичный, послушный и очень важный орган артикуляции.
Если ребенок кусается во время массажа (возможно непроизвольное, достаточно сильное сжатие челюстей), следует забинтовать верхнюю фалангу указательного пальца несколькими слоями узкого бинта, надеть на него и протереть спиртом напальчник. Можно приобрести в аптеке песочные часы (1 мин., 2 мин., 5 мин.), и для ребенка эта неприятная процедура станет не такой утомительной. Закончить массаж можно игрой с пипеткой, капая в рот ребенку по 3-5 капель вкусной жидкости, чтобы он ее глотал. Это дает отличный результат при тренировке мышц мягкого нёба и глотки.
Вибрация язычка мягкого нёба
Она выполняется средним или указательным пальцем, который вводится в рот и устанавливается перпендикулярно к язычку мягкого нёба. Затем начинается вибрация влево-вправо с максимальной частотой. Как правило, при этом возникает рвотный рефлекс, который полезен для тренировки мышц глотки и нёба. (Затухание реакций глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться в 7 лет.)
Все описанные манипуляции нужно выполнять спокойно и уверенно! Очень важно проявить при этом выдержку и терпение, проводить большую разъяснительную и психологическую работу как с самим ребенком, так и с его ближайшим окружением.
Детям необходимо постепенно привыкать к массажу, который не должен превращаться в истязание, поскольку его приходится делать очень длительное время (6-12 месяцев, а иногда и больше).
Кроме массажа необходимо регулярно заниматься ЛФК и дыхательной гимнастикой.
Карта обследования
речи и речевых органов у ребенка
с врожде нными несращениями нёба
Фамилия, имя _________________________возраст___________________
Домашний адрес___________________________ школа ______ класс____
Вид несращения нёба____________________________________________
(изолированное, сквозное, одно-, двустороннее)
Дата пластики губы _________________ нёба ________________________
Осложнения ____________________________________________________
(расхождение швов; указать наличие остаточных дефектов)
Ортодонтическое лечение ________________________________________
Логопедическое обучение _________________________________________
(указать время начала работы, ее результат)
Речевой диагноз ________________________________________________
(открытая, закрытая, смешанная ринолалия (ринофония)
Жалобы в настоящее время _______________________________________
Анамнез
1. Общие сведения о семье ______________________________________
(состав, чем занимаются родители, речь окружающих)
2. История протекания беременности, родов, раннего развития ребенка _______________________________________________________________
3. Психическое развитие __________________________________________
(особенности характера, умственное развитие, реакция на дефект, устойчивость внимания, работоспособность, ориентировка в окружающей среде)
4. Речевое развитие _____________________________________________
(когда появился лепет, первые слова, фразы (какие), разговор предложениями; как быстро наращивался словарь)
Обследование речевых органов и речи
1. Заключение психоневролога ____________________________________
2. Заключение окулиста___________________________________________
3. Состояние ЛОР-органов, слуха___________________________________
4. Состояние артикуляционного аппарата____________________________
а) зубочелюстная система _____________________ (неправильное развитие и расположение зубов, прикус (указать какой; прогения, прогнатия);
б) целостность альвеолярного отростка или его несращение _________
в) строение носа __________________________________ (правильной формы, деформированные ноздри, проходимость носовых ходов; отмечается наличие асимметрии лица и носогубных складок при закрытом рте);
г) губы_______________________ (отмечается расщепление верхней губы, послеоперационные рубцы, укороченность и подвижность верхней губы, малый объем движений, неточность, неплавность, истощаемость движений; отвисание одного (какого?) угла рта);
д) язык _______________________ (массивный, узкий; отклонение в одну (какую?) сторону, объем движений, неточность, неплавность, истощаемость, быстрота, фиксированность; важно отметить наличие повышенного тонуса языка, который выражается в его напряженности, резком выдвижении кончика языка, подергивании при выполнении произвольных движений, что указывает на тонические расстройства);
(Паретичность языка и губ проявляется в малом объеме движений, в их неточности, истощаемости, неплавности. Движения языка должны быть такой силы, чтобы удерживать его в нужном положении столько времени, сколько требуется для произнесения той или иной фонемы. Быстрота и точность артикуляционных движений влияет на внятность произношения.)
е) подъязычная связка__________(укороченная, массивная);
ж) твердое нёбо ________________ (узкое, куполообразное “готическое”; указать вид расщелины, наличие остаточных дефектов. Нужно обратить внимание на среднюю и заднюю части твердого нёба. Если при произнесении звука [а] мягкие ткани втягиваются в форме небольшого треугольника, обращенного углом вперед, слизистый покров в этом месте может быть истончен и имеет более бледную окраску - значит, у ребенкасубмукозная (подслизистая) расщелина. В неясных случаях отоларинголог должен выяснить состояние нёба путем тщательной пальпации);
з) мягкое нёбо _____________________ (длина мягкого нёба, высокое или низкое его стояние, наличие расщепления рубцов; рудименты мягкого нёба и язычка малоподвижны, пассивно свисают. Паралич язычка мягкого нёба всегда отражается на функциональном состоянии языка и вторично нарушает артикулирование язычных звуков, делая весь процесс артикуляции напряженным и замедленным. Язычок, свисающий неподвижно по средней линии, указывает на двусторонний парез. В случаях одностороннего пареза он отклоняется в “здоровую” сторону. Важно также выявить состояние мягкого нёба: поднятие нёбной занавески при энергичном произнесении звуков [а], [э]);
и) глоточные мышцы _______________ (рефлексы живые, заторможены; отмечается появление или отсутствие рвотных движений при легком прикосновении шпателем к мягкому нёбу);
к) мимика _______________ (живая, вялая; маскообразное лицо; компенсаторные движения мимической мускулатуры: крыльев носа, лобных мышц, излишнее напряжение мышц шеи).
5. Дыхание __________________________________________________
а) физиологическое _______________________ (верхнеключичное, грудное, диафрагмальное; частота, ритмичность, сила);
б) речевое _________________________________ (учащенное, носовое, ротовое; продолжительность речевого выдоха);
в) утечка воздуха через нос во время речи _____ (отсутствие или наличие).
6. Характер спонтанной речи_____________________(лепетная, фразовая, пользуется жестами)
6.1. Разборчивость ____________________________________________
6.2. Степень назализации _____________________ (умеренная, гиперназализация).
6.3. Звукопроизношение ______________________ (нарушено, не нарушено; отсутствие звуков, замены, искажения; прилагается протокол обследования звукопроизношения (так называемый речевой профиль).
6.4. Темп ___________________________________(тахилалия (ускоренная); брадилалия(замедленная).
6.5. Голос ___________________________________ (хриплый, крикливый, низкий, тихий, звучный, слабый, истощаемый, приглушенный. Нужно учитывать, что артикуляционные трудности в спонтанной речи могут усиливать такие факторы, как возбуждение, утомление, усложнение содержания речи в интеллектуальном или лингвистическом отношении).
7. Общая разборчивость речи:
а) разговорно-описательная речь ________________________________
(запись образца беседы) __________________________________________
б) составление предложений по картинкам ________________________
(запись образца) ________________________________________________
в) запись самостоятельной речи _________________________________
(запись примеров)_______________________________________________
г) грамматический строй _______________________________________
д) понимание речи____________________________________________
е) запас слов ______________________________(активный, пассивный -в объеме названий предметов и действий в окружающей обстановке. Словарь по темам“игрушки”, “мебель”, “посуда” и т.д.
ж) готовность к звуковому анализу________________________________
з) письмо___________________________ образец ____________________
и) чтение __________________(побуквенное, слоговое, целыми словами).
Заключение ____________________________________________________
Результаты работы_______________________________________________