Занятие№4
Классификация искусственных коронок. Инструменты и принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Пластмассовые и штампованные коронки: показания к применению, клинико-лабораторные этапы изготовления.
Продолжительность занятия – 3 академических часа.
| Этапы занятия | Оборудование | Наглядные пособия | Время | |
| 1Инструктаж преподавателя | 5 мин | |||
| 2 Контроль исходных знаний | Контрольные вопросы | 20 мин | ||
| 3Обсуждения темы | Слайды,презентации, демонстрационные модели. | 30мин | ||
| 4Практическая часть занятия | Гипсовые модели,фантомы. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под штампованные коронки. Турбинные наконечники и лотки с инструментами | 55 мин | ||
| 5Контроль результатов усвоение | Вопросы для контроля результатов усвоения материалов | 20 мин | ||
| 6 Задания на следующее задание | 5 мин | |||
Вопросы, изученные ранее и необходимые для проверки знаний:
· Классификация ортопедических аппаратов
· Что относится к микропротезам
· Классификация вкладок по расположению
· Назовите основные преимущество вкладок
· Перечислите этапы протезирования зубов вкладками
· Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления металлической вкладки косвенным методом
· Ошибки и осложнения при изготовлении вкладки
Искусственная коронка – протез для восстановления разрушенной естественной коронки зуба. Изготовляют искусственные коронки из сплавов металлов, пластмассы, фарфора или комбинации этих материалов: металла и фарфора, металла и пластмассы.
Требования к искусственной коронки.
v точно соответствовать форме восстанавливаемого зуба;
v иметь хорошо выраженный экватор;
v плотно на всем притяжении охватывать шейку зуба, погружаясь в десневой карман на 0,3 мм;
v восстанавливать интактные пункты с соседними зубами;
v не мешать смыканию зубных рядов в любых фазах окклюзионных движений нижней челюсти.
v отвечать эстетическим требованием.
| По функции | |||||
| Восстановительные | Фиксирующие (временные и постоянные) | ||||
| По методу изготовления | |||||
| Штампованные (стальные, золотые) | Литые (из специальных сплавов, золотые) | Литые с облицовкой (металлокерамика, металлопластмасса) | Изготовленные методом полимеризации (композит, пластмасса) | Изготовленные методом фрезерования (система Cerec) | |
Показания к изготовлению коронок:
Ø Значительное разрушение коронковой части зуба;
Ø Неправильное положение зуба (тортоаномалия);
Ø Аномальная форма зуба;
Ø Изменения цвета зуба (после лечения или травмы)
Ø При патологической стираемости (снижение высоты прикуса).
Препарирование -это снятия участков зуба,в целях создания условий для покрытия его искусственной коронкой.
Препарирование необходимо для:
v создание протезного пространства для коронок;
v плотного охвата пришеечной части зуба искусственной коронкой;
v обеспечение правильного расположения (погружение) края коронки в зубодесневую бороздку.
v восстановления или сохранения функции зуба.
v -обеспечение условий для наложения и хорошей фиксации искусственной коронки;
Инструменты и этапы препарирования:
Ø проведение сепарации;
- диски сепарационные: для прямого наконечника- карбарундовые и алмазные (односторонние и двусторонние). Диск вводят параллельно апроксимальным стенкам обрабатываемого. В настоящее время практически не используются
-боры пиковидные: для турбинного наконечника
Ø препарирования вестибулярной и оральной поверхности;
-боры с насечками (боры-маркеры)для определения глубины препарирования
-боры пиковидные
Ø формирования уступа;
-карандашевидные боры (торпедовидные)
Ø боры для углубления уступа;
-торцовые боры
Ø боры для препарирования окклюзионной поверхности моляров,премоляров.
- оливовидные боры.
Обьъем препарирования твердых тканей зуба зависит от толщины стенки выбранной искусственной коронки:
-штампованной (стальной)-0,2-0,22 мм;
-штампованной (золотой)-0,22-0,25 мм;
-цельнолитой металлической- 0,3-0,5 мм;
-комбинированной металлопластмассовой и металокерамической-1,3-1,5 мм.
Достоинства и недостатки штампованных коронок
| + | - |
| Низкая стоимость | Отсутствие эстетики; низкая механическая прочность; хроническая травма пародонта |
Изготовление штампованных коронок
При изготовлении штампованной коронки соблюдают следующие клинические и лабораторные этапы:
1) препарирование зуба (клиника); 2) получение слепков (клиника); 3)изготовление гипсовых моделей зубных рядов(лаборатория); 4) определение центрального соотношения челюстей (клиника) или складывание моделей в центральной окклюзии (лаборатория); 5) фиксация моделей в окклюдаторе (лаборатория); 6) моделирование коронок зубов(лаборатория); 7) выделение из моделей гипсовых форм штампа (лаборатория);8) получение штампов из легкоплавкого металла(лаборатория); 9) подбор и подготовка гильз(лаборатория); 10) штамповка коронок(лаборатория); 11) примерка изготовленной коронки(клиника); 12) шлифовка и полировка искусственной коронки(лаборатория);13)цементировка коронки(клиника).
Изготовление металлического штампа.
Для получения металлического штампа предварительно изготавливают его форму из гипса. Для этой цели служит гипсовое основание смоделированного зуба на модели, из которой вырезают фрагмент.
На основании заготовки штампа параллельно линии шейки зуба, отмеченной ранее карандашом, на расстоянии 1 мм проводят вторую линию. По этой линии шпателем делают углубление, после чего гипс между первой и второй линиями срезают. Пространство между первой и второй линиями обуславливает в последующем ширину и длину коронки в ее поддесневой части.
Удлинение коронки на 1 мм необходимо, чтобы избежать укорочения ее при обрезании и обтачивании после штамповки, а также для того, чтобы коронка была погружена в десневой карман на глубину не более 0,2 мм.
Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический штамп изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую из двух половин. Пользуются при этом металлической рамкой шириной 5-6 см и высотой бортов 2 см. Длина рамки может быть 15-20 см или больше в зависимости от числа одновременно получаемых заготовок штампов.
Заготовки опускают на 5-10 минут в холодную воду, затем замешивают гипс и наливают в рамку, влажным шпателем сглаживают его поверхность. Заготовки штампов погружают в гипс апроксимальной стороной точно наполовину, размещая их на расстоянии не менее 1см друг от друга. После затвердевания гипса форму освобождают от рамки, сравнивают поверхность и делают по краям бруска два конических углубления. Опустив брусок на несколько минут в холодную воду, заливают его новой порцией замешанного гипса слоем толщиной 2-3 см для получения второй половины формы.
После затвердевания гипса форму раскрывают. Заготовки штампов удаляют, ложе расширяют ближе к основанию и затем обе половины формы соединяют по имеющимся коническим выступам. Легкоплавкий металл плавят в специальной ложке, затем заливают в отверстия штампов. После охлаждения вынимают отлитые металлические штампы.
Для каждого зуба надо отливать два металлических штампа: для предварительной и окончательной штамповки.
Излишки и шероховатости на штампах удаляют напильником и штихелем.
Подготовка гильз к штамповке.
Подбирают стандартные стальные гильзы нужного диаметра и приступают к штамповке коронок. Если гильза широкая, можно сузить ее до нужного размера, проведя через ряд отверстий аппарата для заготовки металлических гильз.
При помощи данного аппарата можно изготовить гильзы из листового металла. Толщина дисков из сплава на основе золота равна 0,25-0,28 мм, из нержавеющей стали – 0,2-0,22 мм.
Аппараты для заготовки и протягивания гильз имеются двух конструкций: Шарпа и «Самсон».
Аппараты построены по типу ручного пресса. Они состоят из толстой металлической доски с отверстиями различного диаметра, называемой матрицей, и подвижной доски с укрепленными на ней цилиндрическими стержнями-пуансонами. Диаметр пуансона меньше диаметра соответствующего отверстия матрицы точно на толщину диска или стенки гильзы.
Для получения гильзы нужного диаметра стандартную гильзу или диск отжигают, укладывают в соответствующее отверстие матрицы и приводят в движения пуансон, который проводит диск через отверстие, придавая ему вначале форму мелкой чашечки, а стандартную гильзу уменьшают в диаметре. Протягивая гильзу последовательно через постепенно уменьшающиеся отверстия, получают гильзу необходимого диаметра.
Правильно подготовленная гильза с трудом натягивается на металлический штамп. Имеются небольшие зазоры между отдельными участками штампа и стенкой гильзы.
Перед штамповкой гильзу снова отжигают и свободной ковкой придают ей ориентировочную форму коронки зуба на специальной наковальне с помощью молоточков. Для обработки коронок из золота применяют роговые или пластмассовые молоточки, для коронок из стали-медные или стальные.
Предварительная обработка гильз заключается в закруглении краев дна гильзы, придания ей приблизительной формы штампуемого зуба. Удары молотка следует направлять от дна гильзы на стенку и к ее краю. Затем гильзу вновь подвергают термической обработке, затем при помощи первого штампа выбивают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме жевательной поверхности или режущего края штампа.
Надев гильзу на штамп, вколачивают до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки формы поверхности зуба.
Продолжая ковку молоточком, переходя от штампованной жевательной поверхности или режущего края по направлению к экватору штампа. Как только окклюзионная поверхность коронки будет полностью отштампована, гильзу снимают со штампа. Подготовив металлические штампы и гильзы, приступают непосредственно к штамповке коронок, которая может быть проведена по способу наружной штамповки (способ Паркера) или по способу ММСИ. Существует и третий способ штамповки коронок – внутренний (способ Шарпа).
Коронки из пластмассы
| + | - |
| низкая стоимость; возможность изготовления в одно посещения; | неудовлетворительная эстетика; большой объём препарируемых тканей; низкая механическая прочность; нестабильность цвета;токсичность;быстрая колонизация микроорганизмами;изменение формы(разбухает). |
Показания: для временного протезирования (провизорные коронки).
Рис. Luxatemp Бис-акриловый композит для временных конструкций
Противопоказания: глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие, патологическая стираемость зубов, аллергия к пластмассе. Отсутствие боковых зубов является относительным противопоказанием.
Клинические и лабораторные этапы изготовления:
Для изготовления пластмассовых коронок ткани сошлифовываются со всех сторон зуба, для создания отвесных (с небольшой конвергенцией) стенок. Разобщение с зубами-антагонистами должно быть не менее 1,0 – 1,5 мм. Зуб препарируется с уступом или без.
1 Начинают препарирование с сепарации апроксимальных поверхностей коронки зуба.2 Затем с помощью алмазных цилиндрических или конусовидных головок снимают ткани зуба до шейки. В пришеечной области образуют уступ, который должен быть не менее 0,5 – 0,8 мм, а лучше довести его ширину до 1 мм.3 торцевой бор опускается под десну на 0,1 мм, но не более, т.к. пластмасса под действием слюны разбухает и может вызвать гиперемию, отек, а иногда и некроз слизистой оболочки полости рта. Уступ делают под углом 90 градусов к оси зуба.
Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, называют «жакетными» («коронки Жакета»). 4 Если зуб отпрепарирован с уступом, то необходимо сделать ретракцию десны.
5 Слепок снимается силиконовой массой или с помощью двойного оттиска (термопластическая масса и корригирующая). 6Снимается и вспомогательный оттиск.7 Определяется цвет будущей коронки.
8 После этого в лаборатории отливают две модели из гипса. На одной модели техник из воска моделирует будущую пластмассовую коронку, придавая ей анатомическую форму восстанавливаемого зуба. При этом воск должен быть безцветный, чтобы краситель из воска не перешел в пластмассу. Затем техник гипсует модель в кювету, выпаривает воск и пакует разведенную пластмассу «Синма» или «Синма-М». Кювет закрывают и погружают в холодную воду, которая постепенно, в течении 45 минут, доводится до кипения, Затем она кипятится в течении 45 – 60 мин, потом огонь выключается, а кювет находится в воде до полного остывния.
Техник извлекает из кюветы готовую пластмассовую коронку, обрабатывает ее и подгоняет на второй гипсовой модели, согласно соотношению к зубам-антогонистам и рядом стоящими зубами.9 Коронка поступает в клинику на припасовку.
10 Врач припасовывает готовую коронку с копировальной бумагой. Коронка припасовываетса так, чтобы под десну она погружалась только на 0,1 мм.11 Если коронка отвечает всем требованиям, то она обрабатывается и полируется.12 Коронка поступает в клинику для цементировки.
Существуют также пластмассовые коронки, которые являются временными, т.е. ставятся на период изготовления фарфоровой или металлокерамической коронки. Их называют «провизорными» коронками.
Если коронка зуба сохранена (зуб изменен в цвете, выполнен пломбами) и на него изготавливается или фарфоровая, или металлокерамическая коронка, то до препарирования снимается оттиск силиконовой массой. Затем, после препарирования зуба, в слепок помещается разведенная быстрополимеризующаяся пластмасса («Акрилоксид»), и слепок вводят в полость рта до затвердения пластмассы. Затем оттиск с пластмассовой коронкой помещают в горячую воду для окончательной полимеризации. Пластмассовая коронка выводится, обрабатывается, полируется и фиксируется на временный материал (водный дентин, цинкоксиэвгеноловые массы).
Возможные ошибки:
1) тонкая хрупкая коронка; зуб отпрепарирован неправильно;
2) хрупкая коронка из-за нарушения режима полимеризации;
3) неправильно определен цвет из пластмассы.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
- Классификация, виды искусственных коронок.
- Требования, предъявляемые к искусственным коронкам.
- Принципы, этапы препарирования зубов под искусственные коронки.
- Препарирование зуба под искусственную,металлическую штампованную коронку.
- Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.
- Возможные ошибки при изготовление искусственной штампованной коронки.
- Клинические этапы изготовления пластмассовых коронок.
Литература
1. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов. Учебник. Под редакцией В.Н.Трезубова. М. «МЕДпресс-информ», 2008.-320с.
2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть I. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662с.
3. «Материаловедение в ортопедической стомтологии». Пособие для врачей. Под общей редакцией С.И.Абакарова. М. Российская медицинская академияя последипломного образования, 2004.
4. Зубопротезная техника. Копейкин В.Н., Демнер Л.М.-М.:Медицина, 1985.-400с.,ил.