TORCH-ИНФЕКЦИИ: КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ

Torch-инфекции – это ряд инфекций, которые ВОЗ объединили в комплекс наиболее опасных для развития плода при беременности. Особенность этих инфекций заключается в том, что будучи относительно безобидными для взрослых они становятся чрезвычайно опасными для беременных.

В основе термина Torch лежит сокращение латинских названий наиболее часто встречаемых врожденных инфекций. Синонимом термина является термин «внутриутробные инфекции».

В группу Torch-инфекций включают следующие заболевания:

Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis)

О — другие инфекции (others)*

R — краснуха (rubella)

С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus)

H — герпес (herpes simplex virus)

*первоначально - cифилис, затем -вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, ветряная оспа, мононуклеоз, энтеровирусы, парвовирусВ19 и ряд бактериальных инфекций-листериози др.

Принципы объединения в группу:

1.Трансплацентарноезаражение плода

2.Зависимость тяжести тератогенного эффекта от срока беременности(в I тр.-тяжелые пороки развития (гибель), во II-III тр. –множественные органные поражения)

3. Сходные клинические проявления при внутриутробном инфицировании плода.

Toxoplasma или токсоплазмоз — заболевание, вызванное внутриклеточными паразитами, именуемыми токсоплазмами (toxoplasma gondii).

Являясь внутриклеточным паразитом, токсоплазма легко проникает через плацентарный барьер, нанося вред ребенку. Источником заражения чаще всего являются домашние животные: кошки, собаки. Заразиться можно и от других животных, обитающих за пределами человеческого жилища: травоядных, грызунов и хищников. Прямого контакта с такими животными нет, но патологический микроорганизм находится в их фекалиях, которые остаются на растениях, земле и т.д.

Опасность для беременности токсоплазма несет лишь в случае, когда вирус попал в организм женщины впервые. Если она переболела токсоплазмозом ранее, то патогенные микроорганизмы не наносят вреда ни матери, ни ребенку. На небольшом сроке инфицирование плода менее вероятно, но последствия для здоровья очень серьезные. На поздних сроках процент заражения плода возрастает, однако риск тяжелых нарушений в развитии снижается.

При заражении в первые три месяца могут развиться серьезные аномалии у плода: неправильное развитие головного мозга, селезенки, органов зрения, нервных тканей, печени. На этом сроке женщине рекомендуют сделать аборт. Риск аномального развития систем и органов ребенка сохраняется и в середине беременности. В третьем триместре опасность существенно снижается и болезнь у плода обычно протекает бессимптомно.

Rubella или краснуха — острое вирусно-инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём. Считается наиболее опасной болезнью для беременной женщины. Заразиться краснухой можно воздушно-капельным путем. Контакт с больными краснухой не опасен, если женщина до беременности переболела этим недугом. Инфицирование во время беременности на ранних сроках требует медицинского аборта.

Краснуха считается безобидной детской болезнью, которая легко переносится. Тело покрывается мелкой сыпью, а температура может повышаться до 38 градусов, но серьезных последствий для человека краснуха не представляет. Однако эта инфекция, входящая в TORCH-комплекс, часто убивает плод.

Если человек однажды переболел краснухой, то у него вырабатывается пожизненный иммунитет. Будущей маме, которая в детстве перенесла эту болезнь, не стоит опасаться краснухи. Но тем, кто не имеет антител к вирусу, следует задумываться о профилактических мерах, а еще лучше сделать прививку до зачатия ребенка.

Если болезнь у женщины проявилась в первые двенадцать недель, то у плода поражаются нервная и cердечно-сoсудистая системы, органы слуха, зрения и т. д. Отклонения в развитии становятся несовместимыми с жизнью, поэтому на таком сроке показан медицинский аборт. С четвертого месяца опасность развития аномалий сохраняется, но они уже не так выражены. Если женщина заразилась незадолго до родов, то плод переносит краснуху без последствий, как обычный ребенок.

Cytomegalovirus (CMV) — заболевание, вызванное цитомегаловирусом (ЦМВ). Вирусный агент может длительно присутствовать в организме, никак не проявляя себя. Способы заражения различны. Если в ходе диагностики выясняется, что на сроке до 12 недель произошло первичное заражение, то беременность прерывается.

Вирус развивается и поражает организм в том случае, если иммунная система ослабла. Цитомегаловирус легко проникает через плацентарный барьер, то есть если женщина заразилась в период вынашивания ребенка, то плод скорее всего будет инфицирован.

Зараженный ребенок может страдать водянкой головного мозга, пороками сердца, гепатитом, пневмонией, иметь врожденные уродства и другие болезни. На любом сроке инфекция способна убить плод. Иногда врожденная ЦМВ приводит к различным нарушениям в развитии, когда ребенку исполняется три или четыре года. Малыш отстает в умственном развитии, у него нарушается слух и зрение, возникают психомоторные нарушения.

Herpes simplex virus (HSV) — герпес (в частности, ВПГ-1 и ВПГ-2).
Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) поражает ротовую полость и другие слизистые оболочки, заражение происходит респираторным путём, а вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) — это генитальный герпес, и передаётся он половым путём.

При обострении у роженицы генитального герпеса, назначается плановое кесарево сечение, чтобы уберечь ребёнка от прямого инфицирования от матери, проходя через зараженные родовые пути.

На ранних сроках болезнь часто приводит к потере ребенка. Во втором и третьем триместре у плода развиваются болезни сердца, легких, глаз и других органов. Сохраняется опасность выкидыша или преждевременных родов. В тяжелых случаях болезни ребенок может родиться слепым, глухим, страдать эпилепсией или церебральным параличом.

ГРУППЫЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ (В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВУЮЩИМИ ДОКУМЕНТАМИ)*

1.Женщины, планирующие беременность (здоровыебеременные женщины)

2. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом(невынашиваемость, мертворождение и т.п.)

3.Беременные женщины с целью выявления рискаинфицирования (по контакту-краснуха)

4.Новорожденные дети с клиническими признакамивнутриутробной инфекции (ВУИ)

* Пр. МЗ РФ от 12.11.2012 No572н «Порядок оказания мед.помощипо профилю «акушерство и гинекология (за иключениемиспользования вспомогат. репродуктивных технологий)»,

* Пр. МЗ РФ от 30.08.2012 No107н, Распоряжение Комитета по здравоохранению от 26.01.2015 No9-р (о репродуктивных технологиях).

В настоящий момент наибольшей популярностью в отношении установления факта инфицирования человека ТОРЧ-инфекцией получает такая лабораторная методика как иммуноферментный анализ и в меньшей степени ПЦР-диагностика, принципы проведения и расшифровка результатов которых имеют определенные различия. Первый этап диагностики с помощью метода ИФА подразумевает проведение исследования крови обследуемого на предмет наличия специфических антител класса G к возбудителям, которые становятся причиной развития ТОРЧ-инфекции у детей еще во внутриутробном периоде. В ситуации, когда результат исследования оказывается положительным по отдельным нозологическим формам, необходимо проводить дополнительные лабораторные анализы, определяющие активность ТОРЧ-инфекции. Расшифровка результатов проводится исключительно специалистами вирусологических лабораторий, так как результаты анализа являются предопределяющим фактором в решении необходимости прерывания беременности. В качестве анализов, позволяющих определить степень активности той или иной инфекции, входящей в категорию ТОРЧ, следует рассматривать ПЦР-диагностику, определяющую генотип возбудителя, а также анализы на определение соотношения IgM и IgA к тому или иному возбудителю в крови обследуемого человека. С помощью такой методики как ПЦР имеется возможность определять даже фрагменты возбудителя в крови человека с последующей его идентификацией, поэтому данная методика относится к категории качественных вирусологических обследований. Так, в ситуации, когда в крови человека обнаруживается генотип краснухи или токсоплазмоза, то можно расценивать данный результат как острый инфекционный процесс. Другая ситуация наблюдается при определении генотипа вируса герпеса и цитомегаловируса, циркуляция которого происходит в организме человека пожизненно, и степень активности инфекционного процесса можно определить только применив другие виды анализа, подразумевающие обнаружение концентрации иммуноглобулинов определенной категории в крови человека.

Токсоплазмоз

Лабораторная диагностика токсоплазмоза основана только на определении специфических антител, так как антиген Toxoplasma gondii присутствует в крови очень непродолжительное время. При попадании возбудителя в организм человека в течение 7 - 14 дней начинается первичный иммунный ответ-выработка IgM антител. Максимальный уровень IgM антител достигается к 20-му дню от начала заболевания. Полное их исчезновение в большинстве случаев происходит в течение 3 - 4 месяцев. В этот же период в крови отмечаются максимальные значения IgG антител. После выздоровления происходит постепенное снижение титра IgG антител до определённого уровня, который сохраняется пожизненно и свидетельствует о наличии устойчивого иммунитета.

При определении IgG и IgM антител к токсоплазмозу в сыворотке крови возможны следующие варианты результатов:

1. +IgG, -IgM - свидетельствует о бессимптомном здоровом носительстве (до 30% взрослого населения). Данное сочетание антител в крови беременных женщин не представляет угрозы для плода.

2. -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM - первичное инфицирование, острое или субклиническое течение. Во время беременности данная ситуация указывает на возможность внутриутробного инфицирования. В сомнительных случаях необходимо повторить анализ через 7 - 14 дней для подтверждения сероконверсии.

3. -IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Беременные женщины с таким результатом должны быть включены в группу риска и обследоваться каждый триместр.

Тяжесть поражения плода находится в зависимости от срока инфицирования (стадии внутриутробного развития).

Наиболее тяжёлые последствия возникают при заражении до 24 недель. При подтверждении первичного инфицирования матери в первые 8 недель рекомендуется прерывание беременности. В более поздние сроки необходимы дополнительные исследования (УЗИ, забор пуповинной крови плода путём кордоцентеза(пренатальной диагностики, основанный на взятии для анализа пуповинной крови плода) с целью определения специфических антител IgM класса) для выработки тактики лечения и решения вопроса о возможном прерывании беременности.

Краснуха

Для установления диагноза определяются IgM антитела в сыворотке крови, максимальный титр которых наблюдается через 2 -3 недели от начала заболевания, а полное их исчезновение происходит через 1 - 3 месяца. IgG антитела определяются с 7-го дня заболевания, а максимальный титр - на 21-й день. Затем происходит снижение титра до определённого уровня, свидетельствующего об устойчивом иммунитете.

Возможны следующие сочетания IgG и IgM антител в сыворотке крови:

1. +IgG, -IgM - свидетельствует о перенесённом заболевании и устойчивом иммунитете. Иммунитет вырабатывается в результате перенесённых клинически выраженных и бессимптомных форм. В последнее время появились данные, что иммунитет после перенесённой краснухи не такой прочный как считали ранее, так как взрослые иногда заболевают краснухой (5% случаев), несмотря на то, что болели ею в детстве. В таком случае в сыворотке крови наблюдается прирост вируснейтрализующих антител (IgG).

2. -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM - первичное инфицирование, острая форма или бессимптомное течение, которое наблюдается в 30% случаях. В данной ситуации велика опасность внутриутробного инфицирования. При заражении в первом триместре рекомендуется прерывание беременности. В сомнительных случаях анализ необходимо повторить через 7 - 14 дней для подтверждения сероконверсии.

3. -IgG, -IgM - отсутствие иммунитета. По последним данным 10 - 20% женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи. Поэтому необходимо обследовать женщин до беременности и при отсутствии иммунитета рекомендовать вакцинацию. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к вирусу краснухи, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

Для подтверждения диагноза врождённой краснухи можно исследовать кровь плода, полученную с помощью кордоцентеза, на наличие специфических IgM антител. Данные антитела могут определяться в сыворотке крови плода с 23 недели гестации и сохраняются в крови внутриутробно инфицированного ребёнка в течение 6 - 12 месяцев после рождения. Иммунитет после врождённой краснухи менее стоек, так как формирование иммунитета происходит в условиях незрелой иммунной системы плода.

Для профилактики краснушной инфекции рекомендуется проведение вакцинации всех детей до 2-х лет и ревакцинация девочек в 12 - 14 лет для обеспечения иммунитета к вирусу краснухи в детородном возрасте, а также вакцинация женщин детородного возраста не имеющих иммунитета. Оценка эффективности вакцинации осуществляется с помощью определения в сыворотке крови специфических антител к вирусу краснухи IgG класса.