Содержание
1) Геморрой
2) Анальная трещина
3) Парапроктит
4) Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты
5) Анальный зуд
6) Перианальные кондиломы
7) Криптит, папиллит, сфинктерит
8) Выпадение прямой кишки
Геморрой
Термин «геморрой» переводится как кровотечение (hemo rrhoe), так как основной признак болезни - ректальные кровотечения. Это одна из самых распространенных болезней человека. В 60-х годах XX века F. Stelzner показал связь верхней прямокишечной артерии с кавернозными сосудистыми тельцами прямой кишки. Подходя непосредственно к прямой кишке, верхняя прямокишечная артерия делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7, и 11 часах по условному циферблату при положении тела на спине. Именно в этих участках в подслизистом слое прямой кишки формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца - не патология, а нормальные кавернозные (пещеристые) сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза (Л.Л. Капуллер) и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе, у эмбрионов и детей. Но у детей они развиты плохо, а с возрастом они увеличиваются, и это есть субстрат для будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Мелкие артерии, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет кавернозных вен, т. е. мы имеем дело с артериовенозными анастомозами, по которым артериальная кровь поступает в просвет кавернозных вен. Поэтому геморроидальное кровотечение является, по существу, артериальным. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков этих трех основных узлов. Очень редко формируется 4-й внутренний узел на 13 часах. К основанию каждого из трех узлов подходит питающий артериальный сосуд, пульсацию которого можно определить пальцем при полной релаксации мышц сфинктера под наркозом.
Функция кавернозных структур состоит, вероятно, в том, что это своеобразный гидравлический механизм: заполняясь кровью, эти образования сдавливают складки слизистой оболочки прямой кишки и герметизируют ее просвет, участвуя тем самым в анальном держании.
Классифицируют геморрой по анатомическому принципу (наружный и внутренний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (3 или 4 степени). В.Л. Ривкин и соавт. выделяют 5 групп этих больных, по отношению к которым лечебная тактика различна.
Бессимптомный геморрой.
При пальцевом исследовании или при ректоскопии обнаруживаются типичные узлы в типичных зонах, но «хозяин» о них не подозревает, никакой клиники нет. Поэтому каждый человек старше 40-45 лет должен обследоваться проктологом. Выявляемый при таких профилактических осмотрах геморрой лечения не требует, эти пациенты должны входить в «группу риска», они нуждаются в правильных рекомендациях (режим питания, характер труда, виды спорта, борьба с запорами, специальная ЛФК для тренировки сфинктера). Этим удается если не предупредить, то значительно отсрочить появление геморроидального синдрома и снизить его интенсивность.
2) Острый геморрой. Синонимы - ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбоз. Его следует отличать от криптита, сфинктерита, папиллита, при которых настоящего ущемления геморроидальных узлов может не быть. Выпавшие внутренние узлы ущемляются за счет спазма сфинктера, становятся набухшими, резко болезненными и перестают самостоятельно вправляться.
В клинике острого геморроя выделяют 4 степени тяжести:
1) I степень - Небольшие п/к слегка болезненные образования с легкой гиперемией кожи над ними. Жалобы на жжение, зуд, усиливающиеся после дефекации, а также при обильном употреблении спиртного и острой пищи.
При осторожном пальцевом ректальном исследовании отдельные узлы могут не определяться, ибо часто воспаляются их разветвленные на доли наружные дистальные участки.
2) II степень - Перианальная область резко болезненна, гиперемирована. Пальцевое исследование почти невозможно, да и не нужно. Никакие исследования в этот момент не рекомендуются! Вправление выпавших узлов запрещено! Но это состояние следует срочно дифференцировать с острым парапроктитом! В отличие от геморроя, когда болезненность и гиперемия носят диффузный характер, при парапроктите участок воспаления ограничен, локализован, часто флюктуирует. При парапроктите «заинтересована» только одна стенка прямой кишки, ректальное исследование возможно, при этом нетрудно определить сторону парапроктита.
3) III степень - Вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный инфильтрат. Пальцевое исследование и ректоскопия невозможны и не нужны. Ущемленные узлы не вправляются, напряжены, у мужчин часто возникает дизурия вплоть до анурии из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом. Резкие постоянные боли, не обязательно связанные с дефекацией. Общее состояние страдает незначительно - температура тела, анализы крови могут оставаться нормальными. Доказано, что при остром геморрое всегда первичен тромбоз узла, а воспаление вторично. Поэтому если лечение не проводится или запаздывает, может развиться тяжелое осложнение -гангренозный или гнилостный процесс (IV степень) с расплавлением тканей промежности, нагноением параректальной клетчатки с выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса.
Лечение острого геморроя начинается с консервативных мер.
Постельный режим, щадящая диета, разжижение стула послабляющими средствами, холодные местные аппликации в первые сутки, теплые сидячие ванны со вторых суток, свечи, мази - стандартный перечень достаточных мер, возможных даже в домашних условиях.
Современными средствами являются свечи «Гепатромбин Г», «Релиф» и «Релиф-Адванс», применение которых оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. В их состав входят масло какао, масло печени акулы, местный анестетик, сосудосуживающие вещества, антиоксиданты. Сначала рекомендуется вводить свечу «Релиф-Адванс», после чего боли уменьшаются, а затем вводится свеча «Релиф». Свечи вводят в положении на боку, удерживая их в анальном канале 1-2 мин.
Из пероральных средств лучшим в настоящее время считают «Детралекс». 1 табл. его содержит 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. За счет микронизации (ультраизмельчения) частиц сверхзвуковой струей воздуха, детралекс всасывается в 2 раза быстрее обычного диосмина и начинает действовать через 4 ч после приема 2-х таблеток (1000 мг) Детралекс оказывает флеботоническое, противовоспалительное и антиоксидантное действие, подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, блокирует выброс из них цитокинов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов, обладающих токсическими свойствами.
В период обострения геморроя детралекс назначают по 6 табл. в сутки в течение 4 дней, затем - по 4 табл. 3 дня.
Антибиотики при остром геморрое нецелесообразны.
Описанное лечение острого геморроя паллиативно, эффективно только во время его проведения. Затем геморрой начинает рецидивировать обострениями. Они вызывают запоры, а запоры усугубляют и пролонгируют обострение (порочный круг).
1) Его можно разорвать только с помощью дозированной сфинктеротомии - трансанальной или закрытой внутренней латеральной.
В первом случае рассекают слизистую оболочку и внутренний сфинктер заднего прохода строго по задней линии анального канала на глубину до 1 см (А.Н.Рыжих), где толщина волокон сфинктера максимальная. На дно раны на сутки укладывают узкую ленту с мазью Вишневского или с мазью на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь). Чаще выполняется именно такая сфинктеротомия. Она минимально травмирует сфинктер, надежно и быстро снимает боль и отек выпавших узлов. Эта операция является сама по себе паллиативной, так как не удаляется субстрат заболевания.
Конечно, сфинктеротомия показана далеко не всем больным с острым геморроем, так как при нерезко выраженном спазме консервативной терапии достаточно. С другой стороны, у тяжелых больных старческого возраста, при гнилостном или гангренозном воспалении сфинктеротомия противопоказана.
2) При выпадении и ущемлении узлов, при неэффективности консервативной терапии, в запущенных стадиях рекомендуется радикальная операция по Миллигану-Моргану, разработанная еще в 40-х годах XX века. На узлы не накладывают никаких раздавливающих зажимов, прошивают их
ножки (шейки), бескровно иссекают узлы поочередно снаружи внутрь, оставляя открытыми 3 перианальные раны или частично или наглухо ушивая их дно.
В целом, к оперативному лечению прибегают гораздо реже, чем к консервативному. Оно показано лишь при явной неэффективности консервативного лечения, выраженном спазме сфинктера, частых обострениях геморроя.
Геморрой с обильными и упорными кровотечениями.
На первый план выходят обильные, частые, порой безболезненные геморроидальные кровотечения, что характерно для молодых, физически крепких мужчин. Они быстро приводят к анемизации. Кровотечения могут случаться внезапно, без видимых провоцирующих причин, на работе,в машине и т. д.
Следует иметь в виду, что, кроме геморроя, есть немало других, более серьезных органических причин прямокишечного кровотечения, поэтому всегда необходимы ректальное исследование, ректороманоскопия и даже колоноскопия для исключения рака прямой и толстой кишок, а также других заболеваний.
Лечение в острой стадии профузного кровотечения заключается в следующем. Прямая кишка тампонируется кровоостанавливающими губками (Спонгостан), проводится общая гемостатическая терапия (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон и пр.
После первичной остановки кровотечения эффективна склерозирующая терапия. Оптимальной ситуацией для нее являются внутренние невыпадающие узлы. Этой терапии не подлежат 3 группы пациентов:
1) Больные с наружным геморроем и геморроем с выпадением узлов;
2) При остром геморрое в сочетании с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, упорной диареей;
3) У пожилых больных, страдающих стойкой артериальной гипертензией.
Подготовка к склерозированию включает клизмы вечером и утром в день манипуляции или с помощью современных пероральных препаратов (фортранс). Склерозирующих растворов предложено много: тромбовар, этоксисклерол, карболовая кислота и др. Вводят 1,5-2 мл склерозанта за сеанс, можно ввести сразу в 3 узла. Инъекция должна проводиться строго выше зубчатой линии! Выполнять подобную манипуляция должен опытный проктолог.
Если кровотечение продолжается более 1 сут., несмотря на консервативную терапию, а склеротерапия не показана (или больной отказывается от нее), можно выполнить простую операцию - перевязку геморроидальных узлов (по Куперу): узлы поочередно захватывают зажимом Люэра, перевязывают шелком их ножки, не иссекая сами узлы. Узлы затем некротизируются и сами отпадают.
Геморрой у беременных.
Кроме эмбриональных факторов риска, у беременных возникают и другие патологические факторы: частые запоры, сдавление тазовых органов беременной маткой, а в родах - головкой плода, сильные потуги и пр. Поэтому геморрой очень часто возникает до родов и еще чаще - после них. Многие поэтому считают геморрой у беременных не патологией, а вариантом нормы.
Еще одна особенность - геморрой у беременных часто сочетается с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Лечение геморроя при беременности должно быть консервативным. Оно включает: диету, легкие физические упражнения, осторожный водный туалет после стула, слабительные; при появлении зуда, болей, кровотечений, назначают свечи, мази, сидячие ванны, бутадион.
При профузном кровотечении можно выполнить склерозирующие инъекции, при выпадении больших узлов в данном случае можно попытаться их осторожно вправить в теплой сидячей ванне, но лучше этих ситуацией не допускать и интенсивно лечить геморрой при беременности консервативно, При остром геморрое показаны примочки с фурацилином, риванолем, новокаином, теплые сидячие ванны с перманганатом калия, компрессы с мазью Вишневского, а при тромбофлебите или флеботромбозе - свечи и мази с гепарином и ферментами (химотрипсин). В упорных случаях показана параректальная новокаиновая блокада с добавлением канамицина. Учитывая нередкое развитие у родильниц при остром геморрое гиперкоагуляции, рекомендуются антикоагулянты в течение 5-7 дней. Благоприятно действует место УВЧ-терапия. При выпадении узлов сразу после отделения последа (обычно через 15-30 мин.) следует осторожно попытаться их вправить после теплой сидячей ванны. Следует обратить внимание, что вправление выпавших узлов разрешается только у беременных и родильниц как временная мера, облегчающая состояние
Хронический геморрой.
Имеется в виду классический геморрой с периодическими ремиссиями и обострениями, типичной клиникой: небольшие боли, зуд, жжение, склонность к запорам, периодические небольшие кровотечения, иногда -выпадения узлов.
Геморрой может быть клинически только наружным, но и в этих ситуациях, при тщательном осмотре можно обнаружить в типичных местах внутренние узлы.
Диагностика хронического геморроя элементарна; достаточно наружного осмотра и ректального пальцевого исследования.
Должно быть аксиомой: обнаружив геморрой впервые, следует осмотреть всю прямую (а то и всю толстую!) кишку. Геморрой очень часто бывает «маской» рака, кроме того, эти 2 заболевания нередко сочетаются. Кроме того, геморрой следует дифференцировать с выпадением участка прямой кишки.
Лечение хр. геморроя в основном - консервативное, оно может продолжаться всю жизнь. Щадящая диета, отказ от больших доз алкоголя и острой пищи, слабительные, свечи, мази, ванночки, тщательная гигиена бывают вполне достаточными для нормального самочувствия. Операциям подлежат не более 30% таких пациентов.
Виды операций:
1) Лигирование выпавших внутренних узлов латексными кольцами - может выполняться даже амбулаторно (E.Barron, 60-е годы XX века).
2) Инфракрасная и лазерная коагуляция узлов (в начальных стадиях);
3) Биполярная диатермия;
4) Криохирургия;
5) Склеротерапия.
«Золотым стандартом» в проктологии большинство проктологов считает операцию Миллигана-Моргана (Англия). Анус растягивают, начинают обычно с узла на 7 часах. На него накладывается зажим Люэра, узел натягивается, на его ножку выше зубчатой линии накладывается изогнутый зажим Бильрота. Слизистая надсекается вокруг узла грушевидным разрезом, узел отсекается снаружи внутрь от п/к клетчатки и подслизистого слоя анального канала до наложенного зажима, перевязывается или прошивается ножка узла, и он отсекается. Точно также отсекаются еще 2 узла. Остается трехлопастная открытая рана. Типичная операция Миллигана-Моргана на этом заканчивается. Рана должна заживать самостоятельно.
Но в настоящее время большинство проктологов эту рану ушивают тонким кетгутом или другим рассасывающимся материалом, что ускоряет заживление и улучшает герметизацию анального канала.
Осложнениями хирургического лечения геморроя могут быть недержание кала и газов, а также стриктура прямой кишки. Их частота может быть сведена к минимуму при условии выполнения всех манипуляций в профессиональных руках проктологов, а не общих хирургов.
Анальная трещина
Типичная клиническая триада:. 1) болезненная продольная язва на границе перехода кожи в слизистую оболочку заднепроходного канала; 2) выраженный спазм анального сфинктера; 3) небольшие кровотечения во время стула.
Основными причинами образования трещины являются выраженные запоры, консистенция экскрементов (прямая травма слизистой), реже -потуги при родах, болезнь Крона, СПИД. Трещина чаще бывает в области задней, реже - передней комиссур (у женщин). Некоторые авторы придают значение в патогенезе трещины локальной ишемии слизистой оболочки.
Вследствие хронического воспаления, присутствия локальной инфекции, задержки секрета в криптах, на проксимальном и дистальном концах трещины могут формироваться полиповидные уплотнения, фиброзные узелки («сторожевой бугорок»).
Диагностика трещины в острой стадии и выраженном спазме сфинктера ограничивается прямым осмотром трещины после осторожного раздвигания ягодиц больного. Без анестезии не следует проводить пальцевое исследование, аноскопию или колоноскопию. Прежде всего надо снять боль. При хронической трещине пальцевое исследование возможно, палец нужно вводить по стенке, противоположной поражению. При прощупывании определяется плотное болезненное линейное образование, расположенное по оси кишки, иногда с гребешковидной верхней частью и явно выраженный спазм сфинктера.
Дифференцировать анальную трещину следует с неполным внутренним анальным свищом. При свище не должно быть такого спазма сфинктера, инструментальное исследование возможно, из отверстия свища обычно выделяется гной. Трещину часто сопровождает упорный анальный зуд, воспаление соседних морганиевых крипт (сфинктерит) или слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидит). Дифференцировать трещину следует также с язвами прямой кишки (язвенный проктит, очень редко - сифилитическая гумма), с простой язвой прямой кишки, поражением ануса при СПИДе. В последнем случае подозрителен анамнез (сексуальная ориентация), отсутствие спазма сфинктера (часто, наоборот, его недостаточность), имеются нехарактерные для анальной трещины слизистые выделения.
Лечение трещины всегда начинают с консервативной терапии. Разжижение стула, свечи, мази, теплые сидячие ванны (с ромашкой), исключение спиртного и острой пищи, включение грубых продуктов, богатых клетчаткой, нередко приводят к ремиссии. Часто трещина становится хронической и начинает рецидивировать. Обострения чаще всего вызываются запорами, реже - поносами. Обычно трещина соседствует с геморроем, гораздо реже она возникает без него.
Лечение должно быть строго индивидуализированных, нет универсальных средств. Рекомендуются, в частности, свечи «Анузол» (содержат цинк), «Проктокорт» (гидрокортизон) (США), Проктофоам, жидкие препараты с глицерином (специальная емкость с наконечником и с баллончиком-резервуаром, содержащим препарат).
Перед стулом полезно ввести в прямую кишку 30-40 г жидкого масла (вазелинового, подсолнечного, облепихового), что способствует разжижению первых порций кала, а после дефекации показаны теплая ванна и свечи.
После достижения ремиссии рекомендуется в течение 1-2 мес. соблюдать диету, избегать спиртного, бороться с запорами, делать масляные микроклизмы.
При хронической трещине и безуспешности консервативного лечения, частых рецидивах показана операция - иссечение трещины в пределах здоровых тканей в сочетании с дозированной боковой подкожной сфинктеротомией.
Парапроктит
Источником парапроктита всегда является воспаление анальных желез, расположенных на дне морганиевых крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, располагающихся а 2/3 случаев на задней стенке анального канала, поэтому сначала возникает криптогландулярный абсцесс, который самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет прямой кишки. Инфицированию и воспалению заднепроходных желез способствуют: геморрой, анальная трещина, запоры, поносы, болезнь Крона. Поэтому простое вскрытие острого парапроктита без поиска и санации воспаленного участка анального канала обычно не приводит к стойкому выздоровлению. В абсцессе всегда есть внутреннее отверстие, которое можно обнаружить на зубчатой линии анального канал, оно достижимо пальцем, определяется в идее болезненной точки с выделением капель гноя или в виде болезненной припухлости, если абсцесс еще не вскрылся. Если же внутреннее отверстие расположено выше зубчатой линии, то речь идет не о банальном, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о свище при болезни Крона, при язвенном колите, свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннего отверстия вообще нет, то нагноение параректальной клетчатки возникло в результате воспаления «снаружи» - фурункул, карбункул, флегмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т. п.
Острый парапроктит.
По локализации выделяют подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный парапроктит. Внутреннее отверстие гнойника всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем они могут локализоваться по обе стороны от ануса (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса может проходить или сзади (чаще), или спереди. С одной стороны абсцесс может быть подкожным, с другой - ишиоректальным и т. п. Чаще всего (более 50%) он бывает подкожно-подслизистым, на границе кожи и слизистой.
Клиника острого парапроктита довольно типичная. Появляются резкие постоянные боли, постепенно нарастающие, усиливающиеся при ходьбе, сидении, кашле, иногда - при дефекации. Ухудшается общее состояние (интоксикация), появляются озноб, высокая температура тела. Чем глубже абсцесс, тем больше страдает общее состояние. Местная симптоматика при глубоких абсцессах неяркая: почти нет гиперемии и флюктуации, только глубокая пальпация может выявить болезненность. Поэтому при глубоких парапроктитах часты диагностические ошибки, диагностика бывает весьма затруднительной, если не возникло подозрения о парапроктите.
Местная клиника поверхностных гнойников более яркая: припухлость, болезненность, флюктуация, гиперемия.
Обнаружить на высоте воспаления внутреннее отверстие очень, непросто, при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего - задняя.
Для идентификации внутреннего отверстия абсцесса рекомендуют пунктировать абсцесс, эвакуировать часть гноя и ввести в него витальную краску с перекисью водорода, пятно красителя можно обнаружить на маленьком марлевом тупфере, введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Некоторые авторы рекомендуют абсцессографию - но исследование болезненное и часто ничего не дающее.
Поиск внутреннего отверстия гнойника целесообразен, независимо от того, будет или не будет оно санировано одновременно со вскрытием абсцесса. Нужно в любом случае знать его локализацию, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную операцию.
Лечение.
При подкожных и подкожно-подслизистых парапроктитах абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечением его внутреннего отверстия. В положении на гинекологическом кресле абсцесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной, обследуют его полость пальцем, определяют толщину тканей между этим пальцем и пальцем второй руки, введенной в прямую кишку. Помогает также зондирование абсцесса, при этом важно не сделать ложный ход. При обнаружении внутреннего отверстия абсцесса, рассекают по зонду переднюю стенку абсцесса в просвет прямой кишки, срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треугольную форму и не ушивая рану.
Если внутреннее отверстие локализуется выше (транссфинктерный ход), образовавшаяся более глубокая рана может частично ушиваться (для профилактики недержания) или не ушиваться - существуют разные подходы.
При подозрении на экстрасфинктерное расположение абсцесса, в экстренных ситуациях общему хирургу следует воздержаться от радикального рассечения тканей во избежание развития недержания кала, ограничившись простым вскрытием и дренированием абсцесса.