Кураторский лист
Больная: Х.Т.А.
Куратор: студентка 605 группы
Лечебного факультета
Дергаленко Анна Сергеевна
Тверь, 2019 г.
Пациент: Х.Т.А. Пол: женский Возраст: 46 лет
Основной диагноз: В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта- агентом на стадии цирроза печени (НВV менее 10*2 копий/мл от 13.03.19 + НDV 2,9*10*7 копий/мл от 20.09.19), класс А-В по Чайлд-Пью (6 баллов), субкомпенсированный, минимальной активности.
Осложнения: Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Азигопортальное разобщение от 28.05.2018 г. Печёночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия). Спленомегалия. Синдром гиперспленизма: Трехростковая цитопения.
Жалобы
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, рецидивирующие отеки голеней, увеличение живота в размерах. Указанные жалобы позволяют думать о печёночно- клеточной недостаточности и синдроме портальной гипертензии, развившегося вследствие цирроза печени.
Анамнез
В 1989 г. после родов развилась желтуха, был диагностирован острый вирусный гепатит. Спустя 3 месяца состояние курировалось, лечение больная не продолжала. В 2007 году выявлен HBsAg. Лечение и дальнейшая диагностика не проводилась. В январе 2013 года при обследовании по лабораторным показаниям: повышение АСТ, АЛТ; по УЗИ - гепатоспленомегалия; эластометрия - фиброз 4 ст. В марте 2013 года госпитализирована в ГЭО ОКБ г.Твери, где наблюдалась тромбоцитопения, снижение ПТИ, варикозное расширение вен пищевода 2 степени по УЗИ, обнаружен HBsAg. В апреле 2013 года проходила дообследование в ММА им. Сеченова, где был установлен окончательный диагноз: цирроз печени вирусной этиологии HBV DNA негативный, HDV RNA позитивный. Включена в лист ожидания трансплантации печени. Проводилась противовирусная терапия пегасисом 180 мы 1 раз в неделю в течении 35 недель, что не изменило вирусную нагрузку. В июле 2014 проведено обследование в ММА им. Сеченова с заключением: терапия пегасисом отменена, прогрессирование заболевания, рекомендован приём фосфоглива, урсодезоксихолиевой кислоты. В октябре 2014 года проведено повторное ЭГДС с заключением: варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст. В том же месяце консультировалась у инфекциониста МОНИКИ, который установил диагноз: цирроз печени HDV этиологии (HBV DNA + HDV DNA 5,83*10*5 копий/мл), класс А по Чайлд-Пью (5 баллов), малой степени активности, компенсированный; секвестрационная тромбоцитопения легкой степени; ВРВП 2-3 степени, железодефицитная анемия 1 ст. Рекомендовано: фосфоглив, сорбифер. В феврале 2015 года госпитализирована в ГЭО ОКБ для дообследования, где по результатам УЗИ: диффузные изменения в паренхиме печени, почек и поджелудочной железе, косвенные УЗ- признаки хронического холецистита, спленомегалия, расширение портальной и селезеночный вен, опущение почек; по результатам ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Регулярно наблюдается у гастроэнтеролога ОКБ амбулаторно. Ежегодно проходит курсы стационарного лечения в ММА им. Сеченова (последняя в апреле 2019 г.). В мае 2018 выполнена операция азигопортального разобщения - комбинированного эндоскопического легирования ВРВ пищевода и желудка в РНЦХ им. акад. Петровского. С 2019 года получает энтекавир 1 мг ежедневно по поводу вирусного гепатита Д.
Настоящая госпитализация связана с ухудшением состояния больной. С октября 2019 года стала отмечать нарастание слабости, утомляемости, увеличение живота в размерах, отеки голеней. При консультации терапевта по месту жительства. По лабораторным данным: панцитопения, повышение показателей цитолиза менее 2-х норм. Принимала спироналактон. 24.10.19 г. осмотрена гастроэнтерологом ОКБ. УЗИ ОБП от 24.10.19: Гепатоспленомегалия с диффузным изменениями в паренхиме печени и расширением воротной вены. Умеренно выраженные диффузные изменения в поджелудочной железе.
В настоящее времени госпитализирована в ГЭО ОКБ для дообследования и лечения.
Такое течение заболевания характерно для хронического (более 6 месяцев) вирусного гепатита (протекает безжелтушно, слабость, повышенная утомляемость) с отечно- асцитическим синдромом (варикозное расширение вен пищевода), признаками печёночно- клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипопротеинемия) и синдромом гиперспленизма (панцитопения) позволяет предположить цирроз печени.
Факторы риска
Указание на ранее перенесённый острый вирусный гепатит (1989 г.), 2 медицинских аборта, незащищенные половые контакты.
Объективное исследование
При осмотре кожные покровы бледные с единичными телеангиоэктазиями на лбу и щеках, что указывает на патологию печени. Геморрагии в месте инъекций, отечность нижних конечностей являются признаками печёночно- клеточной недостаточности. Гепатоспленомегалия (пальпаторная болезненность в гипогастральной области, увеличение размеров печени по Курлову, выступание ее из под края реберной дуги на 3 см) указывает на хронический гепатит.
Результаты обследования
В клиническом анализе крови: анемия (эритроциты - 3,55*10 12/л, гемоглобин 78 г/л), лейкоцитопения (лейкоциты - 1,56*10 9/л), тромбоцитопения (тромбоциты - 57*10 9/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Панцитопения + спленомегалия - признаки гиперспленизма.
В биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия (33,13 г/л), гипопротеинемия (64,3 г/л), снижение ПТИ (50,5%), повышение МНО (1,38 ед).
По Чайлд-Пью: билирубин 17,0 мкМ (1 балл), альбумин 33,13 г/л (2 балла), асцит отсутствует (1 балл), энцефалопатия отсутствует (1 балл), ПТИ 50,5% (2 балла). В сумме 7 баллов: класс В (слабо компенсированный цирроз).
Кровь на вирус гепатита Д: 2,9*10*7 копий/мл.
Кровь на antiHCV: отрицательно.
Кровь на вирус гепатита В: менее 10*2 копий/мл.
УЗИ ОБП: Гепатоспленомегалия с диффузными изменениями в паренхиме печени и расширением воротной вены (признаки портальной гипертензии).
Видеоэзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени, портальная гастропатия - выражены эрозийный гастрит, дуоденит.