Осмотр области почек. При осмотре живота и поясничной области у пациентов с заболеванием почек зачастую каких-либо изменений выявить не удается. Лишь при значительном увеличении почек (например, при поликистозе) можно отметить небольшое выпячивание живота или поясничной области на стороне поражения. При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите) в ряде случаев можно определить припухлость и гиперемию поясничной области на стороне поражения.
При острой или хронической задержке мочи (аденома предстательной железы, стриктура уретры, поражение центральной нервной системы) можно выявить выпячивание округлой формы внизу живота за счет резкого переполнения мочевого пузыря.
Пальпация почек и мочевого пузыря. В норме почки практически никогда не пальпируются, лишь у лиц астенического телосложения (чаще у женщин) в вертикальном положении возможно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патологии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением (опухоль, поликистоз и др.) или опущением (нефроптоз).
Пальпация почек может проводиться в различных положениях больного: на спине, стоя, на боку (по Израэлю), сидя, в коленно-локтевом положении и т. д. В клинической практике почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В горизонтальном положении больного пальпация почек оказывается обычно более удобной, в связи с более выраженнымрасслаблением мышц брюшного пресса. Однако, при пальпации почек в положении пациента стоя (по методу С. П. Боткина) можно иногда лучше диагностировать их опущение (нефроптоз).
При пальпации почек по методу В. П. Образцова-Н. Д. Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами, голова его располагается на низком изголовье, мышцы брюшного пресса максимально расслаблены, руки пациента находятся на грудной клетке. Фельдшер сидит на стуле с правой стороны от больного. Пальпация проводится бимануально. При пальпации правой почки врач подкладывает свою левую ладонную поверхность под правую поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, несколько ниже XII ребра.
При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку под туловище больного за позвоночник таким образом, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, чуть ниже XII ребра. Слегка согнутые четыре пальца пальпирующей правой руки врач устанавливает кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота пациента. При выдохе больного пальпирующие пальцы правой руки постепенно погружаются вглубь брюшной полости (в 2–3 этапа), одновременно приближая к ней левой ладонью поясничную область. Погружение пальпирующей правой руки производят настолько глубоко в брюшную полость, насколько это позволят расслабление мышц. брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного.
Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать неглубокий вдох животом Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс пройдет под пальцами правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.
В момент пальпации можно также определить форму почки, величину, подвижность, консистенцию. Обычно, пальпация почки для пациента проходит безболезненно, однако, у части больных в момент пальпации может появляться неприятное ощущение, напоминающее тошноту. Пальпация почек в вертикальном положении пациента проводится по такой же методике, что и в горизонтальном положении. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле. В вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.
Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять методику баллотирования (прием Гюйона). Она сводится к следующим действиям. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки (2–3 толчка), которые передаются почке, и она приближается к правой руке, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.
Существует три степени опущения почек. При нефроптозе I степени отчетливо прощупывается нижний полюс почки, при нефроптозе II степени удается пропальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени, в результате выраженной подвижности почки, она может пальпироваться в паховой области и даже иногда в противоположной половине живота. При этом обычно увеличивается подвижность и второй почки.
При различных заболеваниях почек могут изменяться и характеристики, получаемые при их прощупывании. При опухолевом поражении и поликистозе почка увеличивается в размерах, ее поверхность становится бугристой. При развитии гидронефроза почка становится очень мягкой консистенции и дает иногда ощущение флуктуации.
Иногда в клинической практике применяется методика пальпации мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. Лишь при значительным переполнении мочевого пузыря его можно пропальпировать в надлобковой области в виде округлого эластического образования.
При опухолях мочевого пузыря можно обнаружить бугристое образование в надлобковой области. В ряде случаев у некоторых больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются некоторые болезненные точки. К ним относятся: – верхняя мочеточниковая точка – пересечение с обеих сторон наружного края прямой мышцы живота и горизонтальной пупочной линии; – средняя мочеточниковая точка – находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до подвздошной кости; – реберно-поясничная точка – место пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы.
Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря. В диагностике многих заболеваний почек широкое распространение получил метод поколачивания – определения симптома Пастернацкого (выявление болезненности при поколачивании по поясничной области). Для определения этого симптома левая рука располагается на области XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони правой руки наносит поней короткие несильные удары (рис. 27).
Симптом Пастернацкого определяют в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент почечной колики), паранефрите, остром пиелонефрите. Необходимо помнить, что положительный симптом Пастернацкого может определяться при выраженном корешковом синдроме у больных с остеохондрозом позвоночника, при заболеваниях ребер, поясничных мышц, органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.)
Перкуссия мочевого пузыря. Ирименяют для определения положения его верхней границы. Применяя тихую перкуссию, палец-плессиметр перемещают сверху вниз по срединной линии по направлению от пупка к лобку, параллельно последнему. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторно в области его верхней границы происходит переход тимпанического звука в тупой. Высоту стояния верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в сантиметрах. Переполнение мочевого пузыря чаще всего связано с нарушением оттока мочи, что наблюдается при увеличении предстательной железы, при обструкции камнем, при сужении мочеиспускательного канала и т. Д
НЕФРИТИЧЕСКИй СИНДРОМ
Этиология: острый гломерулонефрит.
Патогенез: нарушение клубочковой фильтрации вследствие инфекционно—
аллергического процесса, повреждение базальной мембраны капилляров клубочков с развитием синдромов артериальной гипертензии, отѐчного и мочевого.
Жалобы: отѐки на лице, нижних конечностях, головная боль, головокружение, шум в голове, одышка, изменение цвета мочи (в виде "мясных помоев"), уменьшение суточного количества мочи.
Осмотр: бледное отѐчное лицо, отѐки на ногах.
Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, усилен, высокий, разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: акцент II тона во втором межреберье справа. Артериальное давление: повышено, особенно диастолическое.
ЭКГ: признаки перегрузки левого желудочка.
Анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение содержания α2 - и γ -глобулинов), азотемия.
Анализ мочи: олигурия, цвет "мясных помоев", гиперстенурия, гематурия,
цилиндрурия, клетки почечного эпителия. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром – симптомокомплекс, характеризующийся выраженной протеинурией, гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбуминемии), гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и отеками. Артериальная гипертензия и гематурия не характерны для нефротического синдрома.
Этиология: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, сахарный диабет, туберкулѐз, сифилис, миеломная болезнь, рак почки, токсическая почка, диффузные болезни соединительной ткани.
Патогенез: расстройство белкового и жирового обмена с трофическими нарушениями в капиллярах клубочков и эпителиальных клетках канальцев, повышение клубочковой проницаемости и снижение канальцевой реабсорбции с развитием отечного и мочевого синдромов.
Жалобы: массивные отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища, общая слабость, жажда, сухость во рту, уменьшение суточного количества мочи.
Осмотр: отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища (анасарка), сухой бледный кожный покров, "полосы растяжения" (striae), ломкие ногти и волосы.
Пальпация: отѐки мягкие.
Аускультация: глухие тоны сердца.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда.
Анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение α2 -,β - и γглобулинов), гиперхолестеринемия, анемия, увеличение СОЭ.
Анализ мочи: массивная протеинурия, гиперстенурия, цилиндрурия, кристаллы холестерина. Проба Реберга: уменьшение канальцевой реабсорбции.
ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ
Отечный синдром характеризуется появлением почечных отеков – основного симптома поражения почек. Почечные отеки могут быстро возникать и увеличиваться и также быстро исчезать. Могут быть выраженные отеки, они обычно равномерно распространены по туловищу и конечностям (анасарка). Отеки почечного происхождения возникают прежде всего там, где наиболее рыхлая клетчатка – на веках, лице.
Этиология: болезни мочевыводящей системы, органов кровообращения.
Патогенез: повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение клубочковой фильтрации, снижение онкотического давления плазмы, гиповолемия, повышенная выработка альдостерона и антидиуретического гормона, задержка натрия и воды.
Жалобы: отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища.
Осмотр, пальпация: лицо отѐчное, отѐки на ногах, отѐк всего туловища.
Анализ крови: гипоальбуминемия.
Анализ мочи: гиперстенурия, протеинурия.
СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ ЭКЛАМПСИИ
Эклампсия – случай одной или более судорог, не связанных с другой церебральной патологией (эпилепсией) сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией.
Этиология: гломерулонефрит, нефропатия беременных.
Патогенез: повышение внутричерепного давления, отѐк мозговой ткани и
церебральный ангиоспазм на фоне артериальной гипертензии и отѐчного синдрома.
Жалобы: общая вялость, сонливость, сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря зрения, речи, судороги, потеря сознания.
Осмотр: тонические и клонические судороги всего тела, цианоз лица, набухание шейных вен, отѐки, прикусывание языка, выделение пены изо рта, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Пальпация: твердые глазные яблоки, верхушечный толчок смещен влево, сильный, высокий, разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: акцент II тона во втором межреберье справа.
Артериальное давление: повышено.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ,
УРЕМИИ
Хроническая почечная недостаточность – это интоксикация (самоотравление)
организма, обусловленная нарушением функций почек. Тяжелые формы почечной недостаточности называютя уремией.
Этиология: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, туберкулѐз, амилоидоз.
Патогенез: самоотравление организма продуктами белкового распада,
обусловленного тотальной недостаточностью функции почек с развитием уремии, ацидоза, нарушением обмена веществ; выделение азотистых шлаков органами и тканями.
Жалобы: общая слабость, утомляемость, сонливость, кожный зуд, нарушение зрения, тошнота, рвота, поносы, кашель, кровотечения из носа, желудочно—кишечные и маточные кровотечения, подкожные кровоизлияния.
Осмотр: кахексия, кожный покров сухой, бледный, со сниженным тургором, следами расчѐсов, присыпан кристаллами мочевины ("уремическая пудра"); тремор кистей рук; ломкость ногтей, волос.
Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, сильный, высокий, разлитой.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: шум трения плевры, глухие тоны сердца, тахикардия, ритм галопа, шум трения перикарда ("похоронный звон уремика").
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Глазное дно: почечный нейроретинит.
Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, азотемия, ацидоз.
Анализ мочи: полиурия, изогипостенурия, никтурия, в последующем олигурия, анурия.
Уремическая кома: галлюцинации, заторможенность, запах мочевины, дыхание
Куссмауля, реже — Чейна—Стокса, мышечные подѐргивания.