Эмболия околоплодными водами
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Эмболия околоплодными водами – это критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединении коагулопатии (УД А) [1-3].
Классификация
Классификация
В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:
· коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
· судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
· геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
· отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
· молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· внезапно возникшее чувство страха, возбуждение;
· затрудненное дыхание;
· потрясающий озноб;
· боль за грудиной.
Анамнез:
· появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течении 30 мин после родов.
Физикальное обследование:
· потеря сознания;
· гипертермия, гипотензия;
· остановка дыхания;
· остановка сердца;
· судороги.
Лабораторные исследования:
· признаки метаболического, лактатацидоза, увеличение сердечных ферментов (КФК, тропонины);
· Система гемостаза: изменения характерные для второй фазы ДВС - гипокоагуляции: резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения; удлинение АЧТВ;
· удлинение времени свертывания цельной крови.
Инструментальные исследования:
· снижение насыщения крови кислородом до 85-70%;
ЭКГ:
· признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях).
Рентгенологическое исследование:
· увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отека, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.
NB! В настоящее время нет специфических диагностических тестов для подтверждения диагноза ЭОВ, данный диагноз остается клиническим диагнозом (УД А) [1-3]
NB! Клиника ЭОВ представляется двумя основными симптомами: кардиопульмональным шоком и коагулопатией.
NB! Критерии диагностики, разработанные Национальным обществом по регистрации случаев ЭОВ:
· острая гипотензия или внезапная остановка сердца;
· острая гипоксия или диспноэ, цианоз, или остановка дыхания;
· коагулопатия, лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое кровотечение при отсутствии других объяснений;
· развитие вышеуказанных состояний во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов;
· отсутствие каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний.
NB! симптомы эмболии околоплодными водами весьма вариабельны и зависят от общего количества околоплодных вод, попавших в материнский кровоток, скорости их попадания и степени реактивности организма женщины;
NB! как правило, начало носит внезапный и острый характер. На фоне интенсивной родовой деятельности внезапно возникают возбуждение, затрудненное дыхание, цианоз лица и конечностей. Возможны кратковременная боль за грудиной и страх смерти. Часто возникают озноб и повышение температуры тела до 38,5-39,0 °С, что свидетельствует о пирогенной реакции на парентеральное поступление инородного белка.
NB! Дыхание учащенное (до 20-25 в минуту), возможна одышка. Аускультативно дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, которые быстро исчезают. Гемодинамику характеризует быстро нарастающая тахикардия, снижение АД. В тяжёлых случаях может возникнуть шок с потерей сознания и комой.
NB! Описанная выше клиническая картина характерна для массивной, одномоментной эмболии околоплодными водами в родах. Если картина кардиопульмонального шока носит стойкий, труднокупируемый характер, необходимо проведение дифференциальной диагностики с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, которые достаточно часто возникают у беременных с переношенной беременностью.
NB! Если околоплодные воды попадают в материнский кровоток дробно небольшими порциями на высоте схваток, столь выраженной и внезапной клинической картины не возникает, кардиопульмональный шок не развивается, а эмболия околоплодными водами проявляет себя сразу коагулопатическим кровотечением.
NB! Эмболия околоплодными водами может возникать и во время операции кесарева сечения, в момент извлечения плода. Если оперативное родоразрешение проводят в условиях регионарной анестезии, клиническая картина ЭОВ будет сходна с таковой во время родов. Кроме того, косвенным свидетельством ЭОВ может служить кратковременное снижение сатурации до 85-80%, а в тяжелых случаях - и до 70%. При проведении операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом проявления ЭОВ будут выражены в снижении сатурации, появлении сухих хрипов в лёгких над очагом поражения и повышении давления в дыхательном контуре наркозного аппарата на вдохе до 30-35 мм. вод. ст. При наличии центрального венозного доступа можно зафиксировать повышение ЦВД.
NB! Все эти проявления могут носить кратковременный характер и остаться вне поля зрения врача. Тем неожиданнее будет возникновение молниеносного ДВС- синдрома с массивным профузным кровотечением в раннем послеоперационном периоде.
Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога - при кардиопульмональном шоке;
· консультация гематолога – при коагулопатии;
· консультация нефролога – почечной недостаточности.
Диагностический алгоритм при внезапном появлении симптомов тяжелого шока
