Среднее ухо является звукопроводящим аппаратом. Оно представляет собой воздушную полость, которая через слуховую (Евстахиеву) трубу соединяется с полостью носоглотки.
Среднее ухо расположено в толще пирамиды височной кости и состоит из сообщающихся между собой п о лостей: барабанной полости, слуховой трубы (евстахиевой), пещеры и клеток сосцевидного отростка. Объём барабанной полости составляет 1 см кубический.Различают три отдела барабанной полости: верхний (эпитимпанум) расположен выше верхнего края барабанной перепонки; средний (мезотимпанум) соответствует натянутой части барабанной перепонки; нижний (гипотимпанум) расположен ниже уровня барабанной перепонки.
Барабанная полость имеет 6 стенок.
1) Верхняя (покрышечная) – довольно тонкая костная пластинка. Эта стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости.
2) Нижняя(яр е мная) – граничит с яр е мной веной.
3) Наружная (перепончатая) стенка отделяет среднее ухо от наружного и состоит из барабанной перепонки и костной ткани.
4) Задняя (сосцевидная) стенка граничит и сообщается с сосцевидным отростком. 5) Передняя (сонная) стенка в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы; нижняя ее часть граничит с каналом внутренней сонной артерии.
6) Внутренняя (лабиринтная) стенка образована наружной стенкой внутреннего уха.
В барабанной полости находится цепь слуховых косточек. Это молоточек,наковальня и стремя.
Молоточек - в нем различают головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Рукоятка молоточка сращена с самой перепонкой, а головка молоточка соединяется суставом с наковальней. Наковальня – состоит из тела и двух ножек: короткой и длинной. Короткая ножка помещается во входе в пещеру. Длинная ножка соединяется с головкой стремени. Стремя – в нем различают головку, переднюю и заднюю ножки, соединенные между собой пластинкой (основанием). Основание покрывает окно преддверия и укрепляется с окном при помощи кольцевидной связки, благодаря чему стремя подвижно. И это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.
Стенки барабанной полости, слуховой трубы, антрума (пещеры) и сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой.
Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабанную полость с носоглоткой, обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Слуховая труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и расположена более горизонтально. Она состоит из двух отделов - короткого костного и более длинного перепончато-хрящевого, где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой. Отделы слуховой трубы образуют между собой тупой угол, открытый книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место – перешеек - 1-1,5 мм в диаметре. Барабанное устье слуховой трубы диаметром 4-5 мм расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное устье слуховой трубы открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина.
Слуховая труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений, что ведет к выравниванию давления в среднем ухе с наружным атмосферным давлением. Это обеспечивает одинаковое давление воздуха по обе стороны барабанной перепонки. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску и поднимающей мягкое нёбо. Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.
Сосцевидный отросток - костное образование, содержит воздухоносные ячейки, выстланные слизистой оболочкой, сообщающиеся между собой отверстиями. Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. (Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе). К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яр е мной вены.
Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Венозная кровь оттекает в глоточное сплетение, луковицу яр е мной вены и среднюю мозговую вену. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам и глубоким узлам. Иннервация (снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с ЦНС.) среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нервов.
Барабанная полость:
По величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности: барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата (жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении) в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).
Стенки барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.
Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).
Содержимое барабанной полости представлено следующими образованиями: У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.
К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые огростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых.
Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования (из носоглотки через слуховую трубу) составляет одну из причин частых отитов у детей.
Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя при рождении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.
Особенности слуховой (евстахиевой) трубы (tuba auditiva): У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, позже оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.
У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.
У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков: отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость.
Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).
Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.
Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.
Формирование слуховой трубы заканчивается к 5—10 годам.
Пещера: размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого.
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже.
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.
У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухоносных клеток начинается с 4—5 мес и окончательно завершается к 3—5 годам.
Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой трубы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким кубическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превращается в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматизации. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматическим типом строения.
Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3—5-месячного возраста на развитие сосцевидного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благодаря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.
Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит (осложнение острого гнойного среднего отита).
Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приводит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и яремным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.
У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и непосредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица яремной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.
Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.
Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у грудного ребенка — 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1—3 лет и до 4,2 мм в 4—7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии (заражение крови).
Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм).