Начальнику Управления образования администрации ЗАТО
г. Североморск
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Место регистрации (адрес) _________________________
_________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________
телефон __________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ ФОРМЫПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ В ФОРМЕ СЕМЕЙНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (САМООБРАЗОВАНИЯ)
Настоящим, в соответствии с требованиями ст. 63 ч. 5 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», информирую, что, на основании ст. 17 ч. 1 и 3, ст. 44 ч. 3 пункты 1 и 3, ст. 63 ч. 4 указанного Федерального закона, нами, как родителями (законными представителями) несовершеннолетнего ребенка ___________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
___________даты рождения, выбрана для него (нее) форма получения общего образования в форме семейного образования (самообразования) по основной общеобразовательной программе: _____________________________________
___________________________________________________________________ (начального общего, основного общего, среднего общего образования (выбрать нужное))
Решение о выборе формы образования и формы обучения принято с учетом мнения ребенка
Для прохождения моим ребенком промежуточной/итоговой аттестации было выбрано
___________________________________________________________________
(указать наименование образовательной организации)
О получении настоящего уведомления прошу информировать меня в письменной форме по вышеуказанному адресу.
Дата__________________ ___________ /________________
(подпись) (расшифровка)
Приложение №2
к Положению
Форма согласия на обработку персональных данных
| Начальнику Управления образования | |||||
| администрации ЗАТО г.Североморск | |||||
| (Ф.И.О. заявителя) | |||||
| Паспорт: | |||||
| (серия) (номер) Выдан «____»__________ ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________________________________________________________________________________ проживающего по адресу: | |||||
| контактный телефон ______________ | |||||
| СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||
| В целях исполнения требований Федерального Закона «О персональных данных» от 27.06.2006 № 152-ФЗ даю свое согласие Управлению образования администрации ЗАТО г.Североморск на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (изменение), использование, уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка. Подтверждаю, что, давая такое согласие, действую своей волей, в своем интересе, в интересе своего несовершеннолетнего ребенка. К персональным данным относятся: -сведениям обо мне: фамилия, имя, отчество, адрес моей регистрации по месту жительства (пребывания), контактные телефоны, -персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка: Фамилию, Имя, Отчество, дата рождения, адрес местожительства, наименование образовательной организации выбранной для прохождения промежуточной/государственной итоговой аттестации. Целью обработки персональных данных является учет детей, подлежащих обучению по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования, получающих образование вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования) Не возражаю против обработки персональных данных, указанных выше, с использованием средств автоматизации и без использования таких средств. Даю согласие на передачу персональных данных, перечисленных выше, третьим лицам в целях учета детей, подлежащих обучению по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования, получающего образование вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования) Настоящее Согласие действует с момента подписания до окончания обучения вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования) Согласие может быть отозвано путем подачи в Управление образования администрации ЗАТО г.Североморск письменного заявления. | |||||
| Документ, удостоверяющий личность: ____________, __________, _________, (документ) (серия) (номер) __________________, ____________________________________________________. (дата выдачи) (орган, выдавший документ) | |||||
| ________ __________________ ____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи) Согласие получил ________________________ ____________________ (Ф.И.О. оператора) (должность) _______________________________ ________________________________ (адрес оператора) (подпись оператора) ______________ |
Приложение №3
к Положению
Форма заявления гражданина или его родителей (законных представителей)
на зачисление в образовательную организацию
для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации экстерном
Руководителю ____________________________________
(наименование образовательной организации)
_________________________________________________
(фамилия и инициалы руководителя образовательной организации)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Место регистрации (адрес) _________________________
_________________________________________________ _________________________________________________
Сведения о документе, подтверждающем статус законного представителя (№, серия, дата выдачи, кем выдан) _________________________________________________
_________________________________________________
телефон __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня (моего(ю) сына(дочь)) _______________________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
для прохождения экстерном промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации
(нужное подчеркнуть)
за курс ____ класса по предмету(ам) _______________________________________________
перечислить предметы
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
с ____________ по ___________________ 201__/201__ учебного года на время прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации.
Прошу разрешить мне / моему(ей) сыну(дочери):
(нужное подчеркнуть)
- посещать лабораторные и практические занятия _________________по:
Да/Нет
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ указать по каким предметам
- принимать участие в централизованном тестировании _______________
Да/Нет
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством
о государственной аккредитации, Уставом __________________________________________,
(наименование образовательной организации)
образовательной программой образовательной организации, Порядком проведения промежуточной аттестации, Положением о порядке и формах проведения государственной итоговой аттестации ознакомлен(а).
Дата__________________ Подпись__________________
Приложение №4
к Положению
ПРИКАЗ
_____________201_ года №_____
О зачислении экстерна для прохождения промежуточной
и (или) государственной итоговой аттестации
В соответствии с частью 3 статьи 34 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Зачислить ______________________________________________________________
(Ф.И.О. экстерна)
с «____» ________ 201__ г. по «____» ________ 201__ г. для прохождения промежуточной
и (или) государственной итоговой аттестации за курс _____класса (по предмету(ам) ____________________________________________________________).
2. Утвердить следующий график проведения промежуточной аттестации:
| Предметы | Форма проведения промежуточной аттестации | Сроки проведения промежуточной аттестации |
3. Утвердить следующий график проведения консультаций по предметам:
| Предметы | Сроки проведения консультаций | |
| 1 консультация | 2 консультация | |
4. Оплату за проведение консультаций производить следующим педагогическим работникам:
| ФИО учителя | Предмет | Количество часов |
5. Заместителю руководителя по учебно-воспитательной работе ________________
(ФИО заместителя)
осуществлять контроль за своевременным проведением консультаций и проведением промежуточной аттестации педагогическими работниками, ведением журнала учета проведенных консультаций.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора
по учебно-воспитательной работе _________________________________.
(ФИО заместителя директора)
Руководитель образовательной организации _________ / ___________________
Приложение №5
к Положению
СПРАВКА