· пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (наследственные синдромы (Дауна, cri du chat), атрезия хоан, заячья губа и т.д.), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы;
· пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки);
· пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет и др.);
· пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, онкологические).
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХГСО
Целью лечения пациентов с ХГСО является санация структур среднего уха для достижения стойкой ремиссии заболевания, профилактики осложнений и тугоухости. Учитывая патогенез заболевания, особенности клинической картины, то основной вид лечения данной группы больных – хирургический. Поскольку только с помощью оперативного пособия, возможно, не только полностью санировать больное ухо, но и улучшить качество жизни пациента. Поэтому на современном этапе любой пациент, страдающий ХГСО, является потенциальным кандидатом на оперативное лечение.
Операции при ХГСО необходимо проводить в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 6 месяцев после последнего обострения) для уменьшения объёма операции, лучшей дифференцировке жизнеспособных элементов среднего уха, для снижения частоты осложнений и повышения её эффективности. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения предусматривает только санацию среднего уха и по открытому типу, выполнение его технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений.
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится при обострении ХГСО, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству), в раннем послеоперационном периоде (после проведения санирующего вмешательства) и включает в себя назначение антибактериальных (общего и местного действия), противовоспалительных и симптоматических препаратов, процедуры, направленные на улучшение функций слуховой трубы. В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения (Мнение экспертов).
При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать флору, ее чувствительность к препаратам и возможность образования биопленок. Одними из самых эффективных и, соответственно, часто назначаемых антибактериальных препаратов являются фторхинолоны II поколения и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя они в меньшей степени активны против анаэробной флоры.
В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Например, цефалоспорины, фторхинолоны и метронидазол. Возможна комбинация топических антибактериальных препаратов с противогрибковыми средствами (Мнение экспертов).
Препараты общего действия назначают, как правило, при выраженном обострении ХГСО, а также при тяжелых и распространенных деструктивных формах ХГСО. Назначение антибактериальной терапии общего действия пациентам в периоперационном периоде должно быть индивидуальным по показаниям, т.е. целесообразно для пациентов с активным холестеатомным процессом, вялотекущим обострением, обнажением анатомически важных структур (твердая мозговая оболочка, канал лицевого нерва, фистула лабиринта) и пациентов со сниженным иммунитетом и сопутствующей патологией.
Ключевая роль все же принадлежит местным топическим антибактериальным, противогрибковым и кортикостероидным препаратам. Как показал недавний Кохрановский обзор, топические фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) являются наиболее эффективными средствами лечения ХГСО с минимальными побочными эффектами: они воздействуют на основную патогенную флору (75,6% изолятов чувствительны к данной группе препаратов) и не являются ототоксичными, поэтому можно использовать у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации.
Многие рекомендуют осторожное назначение топических антибактериальных препаратов, содержащих аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, неомицин), поскольку они обладают потенциальной ототоксичностью. Сроки местной антибактериальной терапии – 7-10 дней (Мнение экспертов).
Пациентам с наличием грануляций в барабанной полости необходимо их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику 40% раствором серебра или поликрезуленом («Ваготил»). Грануляции хорошо регрессируют при назначении топических стероидов (дексаметазон).
Также назначение кортикостероидных препаратов в виде капель (как правило, дексаметазон, который может входить либо в состав «сложных капель», либо в уже готовый раствор, например «Комбинил-дуо») целесообразно при наличии вялотекущего воспаления слизистой оболочки (мукозите). При отсутствии эффекта от местной терапии в течение 1-3 месяцев, что характерно для мукозита барабанной полости, проводится операция с использованием дренирующих методик.
В качестве местной терапии рекомендуют применение антисептических препаратов: диоксидин, мирамистин и др., - особенно при отсутствии результатов бактериологического исследования. Курс лечения вышеперечисленными группами препаратов может варьироваться от 5-7 дней до нескольких недель в зависимости от получаемого эффекта. Данные препараты можно комбинировать, однако, необходимо учитывать их взаимодействие при совместном использовании (так, в растворе диоксидина с дексаметазоном происходит их совместное торможение фармакологической активности) (Мнение экспертов).
При холестеатомном процессе для местной терапии эффективными являются препараты на спиртовой основе (3% р-р борного или левомицетинового спирта), которые помимо антисептического обладают и дегидратационным эффектом, что значительно снижает воспалительные явления.
Пациентам с грибковой флорой противопоказано назначение антибактериальных и кортикостероидных капель. Таких больных необходимо вести строго согласно существующим в нашей стране алгоритмам применения противогрибковых препаратов. Лечение таких больных часто длительное и требует привлечения смежных специалистов (микологов).
Для лечения дисфункции слуховой трубы следует придерживаться определенного алгоритма: 1) устранение патологии полости носа и носоглотки, начиная с использования деконгестантов и топических назальных кортикостероидов и заканчивая хирургическим лечением (септопластика, вазотомия или конхотомия нижних носовых раковин, полипотомия); 2) улучшение проходимости слуховой трубы с помощью продувания слуховых труб баллоном Политцера, курса катетеризаций слуховой трубы с транстубарным введением различных препаратов (антибактериальных, антисептических, кортикостероидов, ферментов); 3) улучшение функционирования слуховой трубы за счет налаживания механизмов самопроизвольного открытия и закрытия ее просвета с помощью назначения специальной гимнастики или проведения курса электрической стимуляции мышц слуховой трубы.