Клиническое практическое занятие № 11
Тема: Бронхиальная астма.
Цели занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии, принципы лечения БА.
Хронометраж практического занятия: c 9.00 -11.30 (12.30-15.00) часов
1. Вводное слово преподавателя – 5 мин.
2. Контроль текущего уровня знаний студентов по изучаемой теме - 40 мин.
- решение ситуационной задачи (задач) по основной изучаемой теме.
- решение ситуационной задачи по теме самостоятельной работы.
3.Перерыв - 15 мин.
4. Аудиторная самостоятельная работа студентов (курация больного) – 20 мин.
5. Клинический разбор больного по изучаемой теме – 40 мин.
6. Оценка работы куратора (ов) – 5 мин.
7. Подведение итогов занятия - 25 мин. (гласная оценка деятельности группы и каждого студента. Ответы на вопросы. Домашнее задание.
Методическое и материально-техническое оснащение
• схема истории болезни
• графологические структуры построения темы
• рентгенограммы
• ноутбук, проектор, экран
• видеокамера
• тонометры
• фонендоскопы
• учебные таблицы
• наборы общих анализов мокроты, спирограмм
Содержание темы.
Бронхиальная астма (БА) – распространенное заболевание органов дыхания, общее число больных БА в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн. человек (9% - среди детей, 5% - среди взрослых), из них примерно у 1 млн. отмечается тяжелое течение. Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения бронхиальной астмы могут приводить к развитию тяжелой БА и присоединению осложнений с малой эффективностью применяемых лечебных мероприятий.
Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Бронхиальная астма» (БА)
| Уровень усвоения | Нумерация | Учебные элементы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I | 1. | БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (тучные клетки, Т-лимфоциты; эозинофилы). Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II | 2. 2.1. 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.4.1 2.2.4.2 2.2.5 2.2.6 | Этиология (факторы, влияющие на развитие и проявления БА) Внутренние факторы Генетические Гены, предрасполагающие к атопии Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол Внешние факторы Аллергены Аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, плесневелые и дрожжевые грибы Внешние аллергены: пыльца, грибы Инфекции Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака Пассивное курение Активное курение Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II II | 3. 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 4. 4.1 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.1.5 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.2.5 4.1.3 4.1.3.1 4.1.3.2 4.1.3.3 4.1.3.4 4.1.3.5 4.1.3.6 4.1.4 4.1.4.1 4.1.4.2 4.1.4.3 4.1.4.4 4.1.4.5 4.1.4.6 4.2 | Патогенез:
Универсальный воспалительный процесс в бронхиальном дереве.
Клетки бронхиального эпителия: взаимодействуют с вирусами и поллютантами, экспрессируют различные воспалительные белки
Гладкомышечные клетки бронхов: экспрессируют воспалительные белки
Клетки эндотелия: участвуют в процессах миграции клеток воспаления из кровеносного русла
Клетки воспаления: тучные клетки, активированные эозинофилы, Т-лимфоциты: вызывают сенсибилизацию и аллергическую реакцию организма
Медиаторы воспаления: хемокины, цитокины, лейкотриены, гистамин, простагландин, окись азота
Структурные изменения дыхательных путей (процесс ремоделирования бронхов)
Утолщение гладкомышечного слоя стенки бронха
Пролиферация сосудов стенки бронха с дальнейшим утолщением стенки бронха
Гиперсекреция слизи
Сужение дыхательных путей
Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха, обратимое под действием бронхолитиков
Отек дыхательных путей, вызванный действием медиаторов воспаления
Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений (ремоделирование), не полностью обратимо под действием бронхолитиков
Окклюзия просвета бронха воспалительным экссудатом
Бронхиальная гиперреактивность
Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей
Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей
Сенсибилизация чувствительных нервов, приводящая к избыточной бронхоконстрикции, в ответ на стимуляцию нервов
Классификация
По клиническим признакам перед началом лечения
Бронхиальная астма интермиттирующего течения
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
Ночные симптомы < 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин
Вариабельность значений ПСВ < 20%
Бронхиальная астма легкого персистирующего течения
Симптомы > 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы > 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин
Вариабельность значений ПСВ колеблется в пределах от 20 до 30%
Бронхиальная астма средней степени тяжести
Ежедневные симптомы
Обострения могут ограничивать физическую активность и нарушать сон
Ночные симптомы > 1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин
Вариабельность значений ПСВ > 30%
Бронхиальная астма тяжелого течения
Постоянные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин
Вариабельность значений ПСВ > 30%
Классификация степени тяжести обострения
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II | 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 | Клинико-патогенетические варианты Атопический Аутоимунный Адренергический дисбаланс Дисгормональный Глюкокортикоидная недостаточность Дизовариальный При гипертиреозе Инфекционно-зависимый Первично измененная реактивность бронхов Астма физического усилия «Аспириновая» астма Нервно-психический | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II | 6. 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.3.1 6.3.1 | Уровни контроля над бронхиальной астмой Контролируемая отсутствие симптомов БА в дневное время (или ≤2 эпизодов в неделю) отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2 эпизодов в неделю) нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких отсутствие обострений Частично контролируемая (любое проявление в течение любой недели) более 2 эпизодов в неделю Любое ограничение в повседневной активности, включая физические Любое отсутствие ночных симптомов или пробуждение из-за БА Более 2 эпизодов в неделю потребности в препаратах неотложной помощи ОФВ1 или ПСВ <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) 1 и более обострений в год (каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности) Неконтролируемая Наличие трех или более признаков частично контро-лируемой БА в течение любой недели 1 и более обострений в любую неделю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III | 7. 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.4 7.4.1 7.4.2 | Диагностические критерии Клинические диагностические критерии Приступы удушья экспираторного характера, сухого кашля или дыхательного дискомфорта Дистанционные свистящие хрипы Вынужденное положение больного во время приступа Быстрый эффект от бронхолитиков Связь приступов с внешними аллергенами Отягощенный аллергологический и профессиональный анамнез Физикальные данные При аускультации – свистящие сухие хрипы Цианоз Затруднение при разговоре Участие вспомогательных мышц в дыхании Сонливость Лабораторные диагностические критерии Эозинофилия крови Эозинофилия мокроты Повышение Ig E Инструментальные диагностические критерии Положительный бронходилатационный тест (прирост ОФВ1 на 12% и более или на 200 мл от исходного уровня или ПСВ на 15% через 15-30 минут после вдыхания 2-4 доз бронходилататора) Суточная вариабельность методом пикфлоуметрии: ПСВ более 20 % (разница между утренними и вечерними показателями ПСВ до применения бронхолитиков) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III | 8. 8.1 8.2 8.3 | Дифференциальная диагностика ХОБЛ Первичная эмфизема легких Сердечная астма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III | 9. 9.1 9.1.1 9.1.2 9.2 9.2.1 9.2.1.1 9.2.1.2 9.2.1.3 9.2.2 9.2.2.1 9.2.2.2 9.2.2.3 9.2.2.4 9.2.3 9.2.3.1 9.2.3.2 9.2.3.3 9.2.3.4 9.2.3.5 | Лечение Немедикаментозное Элиминация воздействия этиологического фактора Разгрузочно-диетическая терапия (гипоаллергенная диета), психотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, баротерапия, спелеотерапия, вибрационный массаж грудной клетки, плазмоферез, УФО крови, гемосорбция и т.д.) Медикаментозное Базисная (патогенетическая) терапия Стабилизаторы мембран тучных клеток: кетотифен, задитен, кромогликат натрия, тайлед, недокромил натрия (интермиттирующая БА) Глюкокортикоиды Ингаляционные – беклометазон (бекломет), будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт), флютиказона пропионат (фликсотид) (персистирующая БА) Ингаляционные комбинированные препараты: симбикорт, серетид, фостер (персистирующая БА) Системные ГК – преднизолон, полькортолон, метилпреднизолон (тяжелая персистирующая БА) Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) Актуальная терапия Симпатомиметики: β2-агонисты короткого действия – сальбутамол (сальтос, сальбен, сальгим), фенотерол (беротек); β2-агонисты длительного действия – формотерол (форадил), сальметерол Холинолитики: ипратропиума бромид (атровент, аловент, тровентол), тиотропия бромид (спирива) – ингаляционный холинолитический препарат, не обладающий системными побочными эффектами атропина (его применение показано в случае сочетания БА с ХОБЛ или при непереносимости симпатомиметиков), ваготонический вариант БА. Комбинированные ингаляционные бронхолитики (беродуал), в том числе через небулайзер Метилксантины: теофеллин, эуфиллин, теотард, теопек, неотеопек. Симптоматическая терапия Муколитики и отхаркивающие (амброксол, ацетилцистеин, флуимуцил) Антибактериальные Противовирусные препараты Специфическая десенсибилизация (аспириновая, атопическая) Неспецифическая десенсибилизация (гистоглобулин) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II | 10. 10.1 10.2 10.3 10.4 | Осложнения Эмфизема легких Легочное сердце Ателектаз Астматический статус |
Студент должен:
Знать: топографическую анатомию легких, механизмы внешнего дыхания и газообмена, механизмы обратимой и необратимой бронхообструкции, основные факторы, предрасполагающие к развитию БА, причинные факторы, триггеры, а также факторы, усугубляющие действие причинных факторов при БА, степени тяжести, уровни контроля бронхиальной астмы, клинико-лабораторно-инструментальные критерии постановки диагноза БА, круг заболеваний для дифференциального диагноза при синдроме преходящей бронхиальной обструкции, основные группы препаратов, применяющихся для базисного лечения и неотложной помощи при БА, принципы ступенчатого подхода для контроля над БА.
Уметь: выявить у пациента клинические признаки БА, составить план обследования для пациента с БА, дать оценку лабораторным показателям и рентгенологическому исследованию легких при БА, сформулировать диагноз БА, используя современную классификацию, составить план лечения больного с БА, оценить эффективность проводимой терапии, выявить осложнения БА.
Базисные знания:
• анатомия
• физиология
• патофизиология
• микробиология
• патанатомия
• биохимия
Учебная карта занятия:
Вопросы для подготовки к занятию.
1. Определение бронхиальной астмы.
2. Этиология бронхиальной астмы.
3. Патогенез бронхиальной астмы.
4. Формы бронхиальной астмы.
5. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.
6. Степени тяжести бронхиальной астмы.
7. Основные клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии бронхиальной астмы.
8. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы.
9. Лечение бронхиальной астмы.
10. Осложнения БА бронхиальной астмы.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами: «Астматический статус»
1. Определение астматического статуса.
2. Основные причины астматического статуса.
3. Механизмы развития астматического статуса.
4. Ведущие клинические проявления астматического статуса.
5. Данные лабораторных и инструментальных исследований астматического статуса.
6. Принципы оказания неотложной помощи астматического статуса.
Практические навыки
1. Выявление у пациента факторов риска бронхиальной астмы.
2. Перкуссия, аускультация легких.
3. Выявление синдрома преходящей бронхиальной обструкции.
4. Интерпретация общего анализа крови больного с бронхиальной астмой.
5. Интерпретация анализа мокроты больного с бронхиальной астмой.
7. Анализ результатов функции внешнего дыхания (показатели спирографии, пикфлоуметрии) больного с бронхиальной астмой.
8. Интерпретация анализа пробы с бронхолитиками больного с бронхиальной астмой.
9. Анализ суточной вариабельности ОФВ1 с использованием пикфлоуметрии больного с бронхиальной астмой.
10. Анализ рентгенограммы больного с бронхиальной астмой.
Инструкции для самостоятельной работы студентов в палатах для больных:
Курация больного – 20 мин.
а) выявление активных и пассивных жалоб
б) физикальное обследование больного в динамике.
в) анализ вновь поступившей информации, представленной в истории болезни (лабораторной, инструментальной, консультации специалистов).
Образец оформления отчета о самостоятельной работе студента (схема истории болезни) прилагается.