M. Hensel1 · S. Fisch2 · T. Kerner3 · A. Wismayer4 · J. Birnbaum4
1. Отделение анестезиологии и интенсивной медицины, Парк-клиника Вайсензее, Берлин;
2. Клиника анестезиологии, интенсивной медицины и терапии боли, клиника «Вивантес» в Фридрихсхайне, Берлин;
3. Отделение анестезиологии, интенсивной медицины, неотложной медицины и терапии боли, клиника АсклепиосХарбург, Гамбург;
4. Клиника анестезиологии со специализацией по интенсивной медицине,Кампус Шарите Митте – университетский медкомплексШарите, Берлин.
Ключевые слова: Общая анестезия – поддержание – пропофол – севофлуран – побочные эффекты.
Аннотация:
Обоснование и формулировка проблемы:
В настоящем обзорномисследовании рассматривается практичность и безопасность альтернативного способа поддержания общей анестезии. Согласно гипотезе комбинированный наркоз, состоящий из севофлурана, низкодозированной инфузии пропофола (целевая концентрация 1 мrг·мл-1 при использовании техники TargetControlledInfusion) и ремифентанила в сравнениис тотальной внутривенной анестезией (TIVA) оказывает меньшее количество нежелательных побочных эффектов.
Методика:
Комбинированный наркоз проводился в группе из 270 пациентов, подвергшихся различным плановым оперативным вмешательствам. Для обеспечения максимально идентичного состава контрольной группы, с помощью метода парного дизайна было отобрано 270 проспективно обследованных пациентов, перенесших операции в условиях TIVA.Основными критериями парного дизайнапослужили классификация ASA, пол, возраст, индекс массы тела, вид оперативного вмешательства, степень риска развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Введение гипнотиков в обеих группах контролировалось путем регистрации ЭЭГ-сигнала.
Результаты:
Результаты исследования демонстрируют практичность и безопасность (отсутствие анестезиологических осложнений) комбинированного наркоза. Минимальная альвеолярная концентрация севофлурана в кислородно-воздушной смеси при комбинированном наркозе составила 0,4(0,3–0,6[0,2–1,0]) об%. При этом скорость инфузии пропофола в группе с TIVAсоставила в медиане 8(7–9[5–14]) мг·кг-1·ч-1. Ремифентанил вводили в/в, в группе с комбинированным наркозом со скоростью 0,22(0,16–0,28[0,05–0,48]) мкг·кг-1·мин -1; в группе с TIVA - 0,25(0,19–0,32[0,05–0,62]) мкг·кг -1 · мин -1 (n.s[1]). Статистически значимые межгрупповые различия были получены в частоте развития ПОТР (комбинированный наркоз- 59/270, TIVA – 84/270;р = 0,015), нежелательных спонтанных движений пациента во время операции (комбинированный наркоз - 8/270, TIVA - 38/270; p< 0,001), потребности в вазопрессорах(комбинированный наркоз - 121/270, TIVA – 184/270; р < 0,001), а также во времени экстубации[2](комбинированный наркоз - 8(6–11[2–15]) мин, TIVA:10(8–12[2–22]) мин, p=0,012).
Заключение:
Принимая во внимание снижение частоты развития ПОТР и спонтанных движений во время операции, а также возможность достижения большей гемодинамической стабильности, можно заключить, что комбинированное использование летучих анестетиков и пропофола в рамках поддержания общей анестезии является рациональным.
Введение:
Общая анестезия, как правило, проводитсялибо на основе пропофола (TIVA), либо с использованием ингаляционных анестетиков,зачастую в комбинации с опиоидами (сбалансированная анестезия). Оба способа имеют как преимущества, так и недостатки. Не существует такого«идеального» анестетика, который подходил бы всем пациентам без исключения и мог бы быть легко применим в любой клинической ситуации. Преимущества использования пропофола заключаются в его хорошей управляемости, быстрой индукции, легком пробуждении, сравнительно невысоком риске развития ПОТР. [1]В противовес этому отсутствует подходящийиндикатор индивидуальной потребности в анестетике, которая у различных пациентов может варьироваться.[2]. Как следствие, вероятность интранаркозногопробуждения(Awareness)при внутривенной анестезии выше, чем при использовании ингаляционных анестетиков, управление которыми происходит путем измерения концентрации в конце выдоха [3]. Кроме того, имеются исследования, что при TIVAчаще, чем при сбалансированной анестезии наблюдаются спонтанные движения пациента во время операции. [4-6]. Вместе с тем,наличие спонтанных движений зависит не только от действия гипнотического препарата, немаловажная роль в обеспечении иммобилизации пациента принадлежит анальгетикам и миорелаксантам, которые при адекватном дозировании сводят подобные проявления к минимуму. Использование же ингаляционных анестетиков ассоциируется с повышенным риском развития ПОТР и послеоперационной ажитации. [7-8]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, сбалансированная анестезия позволяет достичь большей вегетативной устойчивости и надёжной иммобилизации пациента во время операции. [9-12].
Учитывая преимущества и недостатки тотальной внутривенной и сбалансированной анестезии, можно предположить, что в определенных клинических ситуациях альтернативным решением станет комбинация указанных методов. [13-16]. Наиболее распространенная на практике комбинация состоит из индукции анестезии пропофолом и последующегоее поддержания ингаляционными анестетиками: изофлураном, севофлураном или десфлураном. Данный способ обеспечивает пациентам быстрое и комфортное засыпание, а также помогает снизить риск возникновения ПОТР примерно на 20%. [17]. В детской анестезиологии удавалось уменьшить частоту и тяжесть педиатрического делирия путем перехода от ингаляции севофлураном к инфузии пропофола в конце операции. [18,19]. Имеющиеся клинические наблюдения наводят на мысль, что возможные аддитивные эффекты будут выражены еще ярче, если комбинация пропофола и ингаляционного анестетика будет использоваться не только для индукции, но и для поддержания анестезии. Существует немало клинико-практических соображений, свидетельствующих в пользу данной комбинации.Так, использование ингаляционных анестетиков при TIVAпозволяет купировать обструкцию дыхательных путей, продлить действие миорелаксантов при одновременном отказе от репетиционных доз, предотвратить спонтанные движения в критических фазах операции, а также резкое пробуждение пациента при выходе из наркоза. В свою очередь, проведениенепрерывной низкодозированнойинфузии пропофола в условиях ингаляционного наркоза могло бы способствовать дальнейшему снижению риска возникновенияПОТР. Несмотря на то, что все больше анестезиологов признает преимущества комбинированного наркоза, в настоящее время практически отсутствуют исследования, которые бы явились основанием для его активного внедрения в клиническую практику. [20-22].
В 2015 году в Парк-клинике Вайсензее в качестве альтернативного метода поддержания анестезии была введена в практику комбинация севофлурана, низкодозированной инфузии пропофола и ремифентанила. В настоящей статье рассматривается использование данной комбинации с точки зрения ее практичности и безопасности, приводятся мнения специалистов, основанные на клиническом опыте, а также предоставляется обзор тематической литературы.
Методы:
Пациенты
Настоящее исследование проводилось с января 2015 г. по февраль 2016 г. Целью послужила апробация альтернативного способа поддержания общей анестезии, заключающегося в комбинации севофлурана, ремифентанила и пропофола (экспериментальная группа). Контрольная группа была сформирована из базы пациентов, перенесших в указанный промежуток времени операции в условиях TIVA. В целях обеспечения структурного равенства экспериментальной и контрольной групп был использован метод парного дизайна. Основное внимание уделялось таким клиническим аспектам, как интраоперационная гемодинамическая стабильность, спонтанные движения во время операции, времяэкстубации, продолжительность пребывания в палате пробуждения, интенсивность послеоперационного болевого синдрома,частота развития ПОТР, когнитивные функции и возможные осложнения. Формирование групп испытуемых происходило последовательно, об исследовании были информированы все пациенты, которым предстояла операция продолжительностью более 30 мин. (Рис. 1) Условиями включения являлись согласие пациента, возраст старше 18 лет, класс ASAI-III. Критериями исключения послужили экстренные операции и продленная ИВЛ, беременность, противопоказания к применению определенных медикаментов и анестетиков, ментальные нарушения. Решение по поводу выбора способа анестезии в каждом конкретном случае принималось ответственным за наркоз анестезиологом. Выводы о практичности комбинированного наркоза были сделаны на основании мнений анестезиологов, которым предлагалось определить управляемость данного способа в сравнении с TIVA (лучше управляем, в равной степени хорошо управляем, хуже управляем). Безопасность комбинированного наркоза определялась путем анализа анестезиологических осложнений. Положительное заключение комиссии по этике было выдано клиникой Шарите, Берлин (EA4/072/14).
| Экспериментальная группа «Комбинированный наркоз» (n=288) Последовательный отбор пациентов |
| Критерии парного дизайна: · класс ASA · возраст · пол · индекс массы тела · риск ПОТР · тип операции |
| Контрольная группа «TIVA»(n=459) База пациентов для создания «парного дизайна» Последовательное формирование |
| Последующее исключение из исследования: - отказ от участия в исследовании (n=3) - продолжительность анестезии менее 30 мин (n=3) - внезапная отмена операции (n=11) - продленная ИВЛ (n=1) |
| Комбинированный наркоз (n=270) |
| TIVA (n=270) |
Метод парного дизайна
Комбинированный наркоз: Севофлуран + низкодозированнаяинфузия пропофола + ремифентанил (кислородно-воздушная смесь), TIVA:(тотальная внутривенная анестезия): пропофол + ремифентанил (кислородно-воздушная смесь), ASA: американское общество анестезиологов, ПОТР: послеоперационная тошнота и рвота.
Рис. 1. Формирование коллективов испытуемых
Анестезия:
Как ведение наркоза, так и послеоперационная обезболивающая терапия осуществлялись с учетом действующих клинических стандартов. Доза анестетиков, используемых при комбинированном наркозе, устанавливалась согласно собственным наблюдениям, полученным в результате пилотного исследования (см. раздел Статистика), а также на основании рекомендаций коллегиальных сообществ. [20]. Накануне операции всем пациентам была произведена оральная премедикациямидозаламом в дозе (0,05–0,15 мг · кг-1). В соответствии с международными стандартами была проведена профилактика ПОТР (оценка риска с помощью шкалы Апфеля) [23,24]. Пациенты с двумя и тремя факторами риска получали 4 мг Дексаметазона внутривенно. Пациентам с 4 факторами риска было дополнительно введено в/в 4 мгОндансетрона.
Основной интраоперационный мониторинг включалнеинвазивное измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, насыщения кислородом путем пульсоксиметрии (SaO2), а также контроль фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), концентрации углекислого газа в конце дыхательного цикла, (etCO2), пикового инспираторногодавления (Pмакс.) и положительного давления конца выдоха (ПДКВ/PEEP). Расширенный интраоперационный мониторинг (инвазивное измерение АД, центральный венозный доступ) проводился при наличии соответствующих показаний.Как гипертензивные (среднее АД >110 мм.рт.ст), так и гипотензивные эпизоды (среднее АД <70 мм.рт.стили его снижение более чем на 40% от исходного значения) были своевременно диагностированы. Терапия гипотензии осуществлялась в условиях коррекцииволемического статуса путем болюсногов/в введения кафедрина/теодреналина(Akrinor®) или инфузии норадреналина. [25,26].
Индукция анестезии как при комбинированном наркозе, так и при TIVA проводилась пропофолом в дозе 2-3 мг · кгКГ-1. При наличии показаний к эндотрахеальной интубациибыл введенрокуроний0,3–0,5 мг·кгКГ-1. Повторное введение миорелаксанта потребовалось лишь в исключительных ситуациях, когда это было необходимо для выполнения оперативного вмешательства.
Для поддержания анестезии при TIVA использовался метод инфузии по целевой концентрации. (Target Controlled Infusion, Orchestra® Base Primea, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland, EffektModus, Snider-Modus). В соответствии с алгоритмом была установлена целевая концентрация пропофола в пределах2–4 мкг·мл-1. Ремифентанил вводили в/в непрерывно соскоростью 0,15–0,3 мкг·кг-1·мин-1. Контроль глубины анестезии проводился при помощи ЭЭГ-монитора Narcotrend, при этом желаемыйсигнал ЭЭГ (Narcotrend-Index)варьировался в диапазоне 30-60. [27,28]. Регуляция скорости инфузии пропофола производилась в соответствии с регистрируемым ЭЭГ-сигналом. Выведение из наркоза начиналось с одновременного прекращения инфузии пропофола и ремифентанилаза 3-4 минуты до наложения последнего шва.
Для контроля за поддержанием анестезии в группе с комбинированным наркозом также использовался ЭЭГ-мониторинг. Управление глубиной анестезии осуществлялось исключительно путем измерения инспираторной концентрации севофлурана(1–3 об%). Пропофол вводили непрерывно, также с применением методаTCI, однако целевая концентрацияв данном случае была установлена на уровне1 мкг·мл-1. Скорость инфузии ремифентанила, как и в группе с TIVA, составила0,15–0,3 мкг·кг-1·мин-1.Ингаляциясевофлураназаканчиваласьза 20 мин. до конца операции при сохранении режиманизкопоточной анестезии (поток «свежего» газа ≤ 1 л/мин), в то время как в/в введение пропофола и ремифентанилапрекращалось только после наложения последнего шва.
К нежелательным спонтанным движениям относились активность мимической мускулатуры, кашель, глотание, напряжение, движения конечностей, наблюдаемые с момента успешной интубации до прекращения введения анестетиков.
В качестве интраоперационнойинфузионнойтерапии пациенты получали кристаллоидный раствор в дозе 10–20 мл·кгКГ -1(Стерофундин®, Браун Мельзунген).ИнтраоперационнаяИВЛ проводилась на наркозно-дыхательном аппарате (LeonPlus, Heinen + LöwensteinBadEms) в режиме вентиляции, контролируемой по давлению. Верхняя граница максимального инспираторного давления(Рмакс.) фиксировалась на уровне 20 см H2O. Для поддержания температурного гомеостаза применялась обогревательная система BairHugger 500®. За 20 минут до окончания операции пациенты получали болюсную в/в инъекцию оксикодона 0,05–0,1 мг. В конце операции всем пациентам также был введен метамизол(в/в 1-2 г. в зависимости от веса). В качестве альтернативы при имеющихся противопоказаниях использовался парацетамол (1г) или парекоксиб (40 мг). Последующая обезболивающая терапия проводилась в зависимости от индивидуальных потребностей.
После окончания введения анестетиков анестезиологи просили пациентов открыть глаза. Предъявление данной просьбы продолжалось до появления адекватной реакции. Интубационная трубка или ларингеальная маска удалялись после восстановления сознания, рефлекторной активности и спонтанного дыхания. За время экстубации принимался промежуток времени с момента полного прекращения введения анестетиков (пропофол, ремифентанил) до удаленияинтубационной трубки или ларингеальной маски.
Послеоперационный период:
Сбор данных об особенностях протекания послеоперационного периода осуществлялся независимыми лицами, не принимавшими участия в проведении анестезии. Факт наличия у пациента ПОТР (да/нет), а также степень выраженности данного осложнения фиксировались по времени возникновения:
- непосредственно после поступления пациента в палату пробуждения;
- спустя некоторое время после перевода пациента из палаты пробуждения в отделение;
- через два часа после перевода в отделение.
Оценка степени выраженности ПОТР (легкая, умеренная, тяжелая, рвота) проводилась пациентами самостоятельно.Параллельно определялись потребность в антиэметических средствах, интенсивность болевого синдрома (цифровая рейтинговая шкала NRS), характер необходимой анальгезии (опиоидные/неопиоидные анальгетики), а также продолжительность пребывания в палате пробуждения. Дополнительнопациентам был предъявлен опросник, позволяющий отследить возникновение ПОТР и нарушений памяти в течение первых суток после операции.
Статистика:
В целях максимального обеспечения структурного единообразия исследуемых групп был применен метод парного дизайна.Подбор пар производился по следующим критериям:
- предоперационная оценка анестезиологического риска (класс ASA – I-III);
- пол (жен./муж.);
- возраст пациента (<40 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, ≥60 лет);
- индекс массы тела (<20 кг/м2 ,20-30 кг/м2 ,30–40кг/м2,>40 кг/м2);
- риск ПОТР (шкала Апфеля, факторы риска 1-4)
- характер оперативного вмешательства (распределение по 9 видам)
Для статистического анализа всех результатов исследования установлен уровень значимости от 5%. При значении уровня р ≤ 0,05 делались выводы о статистической достоверности результатов. С целью проверки нормальности распределения статистических данных был применен тест Шапиро-Уилка. Сравнительный анализ величин с нормальным распределением проводился при помощи t-теста для независимых выборок. Для анализа данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовался критерий Манна-Уитни. При сравнительном анализе данных нескольких групп применялся дисперсионный анализ или критерийКраскела-Уоллиса. Анализ таких частот, как вид оперативного вмешательства, осложнения, спонтанные движения во время операции, дозы медикаментов, ПОТР и т.д. производился с помощью теста Хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера. В целях выявления зависимостей между различными параметрами была установлена линейная взаимосвязь с использованием коэффициента корреляцииСпирмена. Соотношение между параметрами, измеряемыми в различных (номинальной и интервальной) шкалах рассчитывалось на основании точечного бисереального коэффициента корреляции. В зависимости от распределения полученные показатели выражены либо в виде среднего значения± стандартное отклонение, либо в виде медианы, Ме (интерквартильный интервал/IQR [min-max]). Обоснование численности групп производилось путем ретроспективного анализа данных 60 пациентов (30-комбинированный наркоз; 30-TIVA). При этом частота ПОТР рассматривалась в качестве основного целевого параметра. Различие между методами анестезии в отношении данного параметра составило около 10% в пользу комбинированного наркоза. В соответствии с этим был произведен анализ статистической мощности (р<0,05, статистическая мощность 80%; тест Хи-квадрат). Различие в частоте встречаемости ПОТР от 10% расценивалось как клинически значимое.
Результаты:
Пациенты:
С учетом основных критериев парного дизайна произведен сравнительный анализ данных, полученных в каждой группе пациентов (комбинированный наркоз vsTIVA). В соответствии с выбранным дизайном исследования статистически значимых различий в демографических и клинических характеристиках (сопутствующие заболевания, класс АSA, риск ПОТР, тип операции) между группами пациентов не наблюдалось. (Табл. 1)
Таблица 1. Демографические данные и клиническая характеристика участников исследования
| TIVA (n=270) | Комбинированный наркоз (n=270) | Уровень р | |
| Возраст (лет) Ме (IQR[min-max]) | 55 (49-64 [20-84]) | 57 (51-68[24-85]) | n.s. |
| Вес (кг) СЗ ± СО | 79±17 | 81±20 | n.s. |
| Рост (см)) СЗ ± СО | 169±19 | 170±20 | n.s. |
| Пол; жен/муж (n) | 167/103 | 167/103 | n.s. |
| Класс ASAМе (IQR[min-max]) | 2(2-2 [1-3]) | 2(2-2 [1-3]) | n.s. |
| Индекс массы тела (кг/м2 ) СЗ ± СО | 28±5 | 28±7 | n.s. |
| Риск ПОТР, предопер Ме (IQR[min-max]) | 2(2-3 [0-4]) | 2(2-3 [0-4]) | n.s. |
| Вид оперативного вмешательства (n) | |||
| Хирургия грыж | n.s. | ||
| Пластическая хирургия | n.s. | ||
| Лапароскопическая хирургия | n.s. | ||
| Маммохирургия | n.s. | ||
| Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов | n.s. | ||
| Травматология | n.s. | ||
| Гинекологические операции | n.s. | ||
| Лапаротомии | n.s. | ||
| Другое | n.s. |
В исключительных случаях (n=12) не удалось произвести отнесение к одному из указанных видов оперативных вмешательств в соответствии с установленным критерием парного дизайна. В данных ситуацияхпринималась во внимание сопоставимость инвазивности операции и длительности анестезии.
Анестезиологические данные:
К исследованию был привлечен 21 анестезиолог, чей опыт работы в медиане составил 7 (6–8 [1–32]) лет. (TIVA: n=19, комбинированный наркоз: n=17, n.s). Все, участвовавшие в исследовании анестезиологи, пришли к заключению, что комбинированный наркоз в равной степени хорошо управляем, как и TIVA. В подавляющем большинстве случаев пациентам была произведена эндотрахеальная интубация (TIVA: 238/270, комбинированный наркоз: 245/270, n.s). Как правило, миорелаксанты применялись только для интубации. Повторное введение рокурония потребовалось в 28 случаях (TIVA: n=16, комбинированный наркоз: n=12, n.s). Ларингеальные маски (LMA-proseal, LMA-classic, LMA-fasttrach) были использованы у 32 пациентов при TIVA и у 25 пациентов при комбинированном наркозе (n.s). Анестезиологические осложнения не наблюдались ни в одном из случаев.
Интраоперационный период:
В таблице 2 представлены данные, характеризующие течение интраоперационного периода. Статистически достоверные различия в пользу комбинированного наркоза были получены между такими параметрами, как частота нежелательных спонтанных движений, время экстубации и потребность в вазопрессорах. Сигнал ЭЭГ в момент разреза кожи составил 36 (32–41 [7–55]) в контрольной группе и 38 (35–43 [10–53]) в группе с комбинированным наркозом. (n.s) К моменту наложения швов значения соответствующих показателей равнялись 50 (46–55 [20–74]) при TIVA и 56 (51–60 [31–69]) при комбинированном наркозе (n.s).
Таблица 2. Характеристика интраоперационного периода.
| TIVA (n=270) | Комбинированный наркоз (n=270) | Уровень р | |
| Продолжительность анестезии (мин) Ме (IQR[min-max]) | 85 (65-120[35-240]) | 90 (74-123[30-290]) | n.s. |
| Скорость инфузии ремифентанила (мкг·кг-1·мин-1) Ме (IQR[min-max]) | 0,25 (0,19-0,32[0,05-0,62]) | 0,22 (0,16-0,28[0,05-0,48]) | n.s. |
| Сигнал ЭЭГ ед. изм. отсутствует Ме (IQR[min-max]) | 41 (37-45[5-74]) | 43 (38-47[8-69]) | n.s. |
| Среднее АД мм.рт.ст Ме (IQR[min-max]) | 72 (67-80[42-130]) | 76 (69-82[50-110]) | n.s. |
| ЧССмин-1 Ме (IQR[min-max]) | 64 (59-68[30-125) | 67 (62-70[38-105]) | n.s. |
| Потребность в вазопрессорах (n) | 184/270 (68%) | 121/270 (45%) | Р<0,001 |
| Доза кафедрина (мг) Ме (IQR[min-max]) | 80 (20-100[0-260]) | 40 (0-80[0-300]) | Р<0,001 |
| Профилактика дексаметазоном (n) | 205/270 (76%) | 195/270 (72%) | n.s. |
| Профилактика ондасетроном (n) | 45/270 (17%) | 41/270 (15%) | n.s. |
| Концентрациясевофлурана (об% endtidal); Ме (IQR[min-max]) | - | 0,7 (0,6-1,2[0,3-2,0]) | - |
| Минимальная альвеолярная концентрация (об%) Ме (IQR[min-max]) | - | 0,4 (0,3-0,6 [0,2-1,0]) | - |
| Скорость инфузии пропофола (мг·кг-1·ч-1) Ме (IQR[min-max]) | 8 (7-8 [5-14]) | 2 (2-2 [1-3]) | Р<0,001 |
| Спонтанные движения во время анестезии (n) | 38/270 (14%) | 8/270 (3%) | Р<0,001 |
| Время экстубации (мин) Ме (IQR[min-max]) | 10 (8-12 [2-22]) | 8 (6-11[2-15]) | Р = 0,012 |
Послеоперационный период:
Таблица 3 отражает особенности протекания послеоперационного периода. При схожей степени риска ПОТР и одинаковой схеме медикаментозной профилактикис помощью дексаметазона и ондасетрона в группе с TIVA наблюдалось большее количество проявлений данного осложнения. При этом пик эпизодов ПОТР зарегистрирован спустя два часа после перевода из палаты пробуждения в профильное отделение. (Рис.2) Во время пребывания в палате пробуждения статистическизначимых групповых различийне наблюдалось, однако в указанный отрезок временив группе с комбинированным наркозом эпизоды ПОТР встречались несколько чаще. В группе с TIVA при оценке степени выраженности ПОТР, легкую степень отметили у себя 42 чел. (50%), умеренную - 25 чел. (30%) и тяжелую – 11 чел. (13%). Рвота наблюдалось у 6 пациентов (7%) данной группы. Согласно оценкам, произведенным в группе с комбинированным наркозом, легкая степень ПОТР отмечалась у 27 чел. (46%), умеренная – у 22 чел (37%) и тяжелая – у 6 чел (10%). Рвота в данной группе возникла у 4 пациентов (7%). Таким образом, в степени выраженности ПОТР значимых межгрупповых различий между не выявлено. Потребовавшаяся доза неопиоидныханальгетиков (метамизол) составила 3,2 гр. (2,8–3,6 [0–6,7]), после TIVA и 3,4 гр. (2,9–4,1 [0–7]) после комбинированного наркоза. (n.s). Обязательное интраоперационное введение метамизола (1-2 гр. в/в) при данном расчёте не учитывалось.
| Палата пробуждения(ранний период) |
| TIVA |
| Комбинированная анестезия |
| Палата пробуждения(поздний период) |
| - |
| Отделение (ранний период) |
| Отделение (поздний период) |
| * |
Палата пробуждения (ранний период) – сразу после поступления пациента в палату пробуждения;
Палата пробуждения (поздний период) – незадолго до перевода в профильное отделение
Отделение (ранний период) - спустя 2 часа после перевода в отделение
Отделение (поздний период) – в период пребывания пациента в отделении
Рис. 2. Частота ПОТР %
Таблица 3. Характеристика послеоперационного периода.
| TIVA (n=270) | Комбинированный наркоз (n=270) | Уровень р | |
| Продолжительность пребывания в палате пробуждения, мин Ме (IQR[min-max]) | 45 (35-60[25-210]) | 45 (35-60[30-190]) | n.s. |
| Интенсивность боли после поступления, NRS Ме (IQR[min-max]) | 4 (3-5[0-7]) | 4 (3-5 [0-9]) | n.s. |
| Интенсивность боли спустя 30 мин., NRSМе (IQR[min-max]) | 4 (3-6[0-10]) | 5 (4-6[0-10]) | n.s. |
| Доза оксикодона (мг) Ме (IQR[min-max]) | 9 (8-10[0-18]) | 9 (8-10[0-16]) | n.s. |
| Развитие ПОТР (n) | 84/270 (31%) | 59/270 (22%) | Р=0,015 |
| Потребность в антиэметических препаратах (n) | 57/270 (21%) | 35/270 (13%) | Р=0,012 |
| Нарушения памяти, самостоятельная оценка пациентов | 40/270 (15%) | 38/270 (14%) | n.s. |
Дискуссия:
Результаты исследования свидетельствуют о том, что комбинированное применениесевофлурана, ремифентанила и низкодозированной инфузии пропофола является практичным и безопасным способом поддержания общей анестезии. В сравнении с TIVA при комбинированном наркозе у пациентов отмечались более высокий уровень гемодинамической стабильности, меньшее количество нежелательных спонтанных движений, снижение частоты развития ПОТР, сокращение времени экстубации.
Комбинированное использование пропофола и ингаляционных анестетиков:
Использование комбинации пропофола и ингаляционных анестетиков для поддержания общей анестезии исследовалось до настоящего времени преимущественно на животных. [29,30]. Также имеются единичные сведения о применении данной комбинации в медицинской практике. [31,32]. Помимо нашей работы существуют еще три клинических исследования по указанной проблематике. [20-22]. Однако эти работы основываются на данных значительно меньшего количества испытуемых. Luo совместно с коллегами установили, что у взрослых пациентовдополнительная инфузия пропофола приводит к дозозависимой редукции минимальной альвеолярной концентрации (МАК) севофлурана[21]. Авторы контролировали глубинуанестезии при помощи метода TCI, при этом желаемая плазматическая концентрация пропофола находилась в пределах 1-6 мкг·мл-1. В результате удалось достичь снижения МАК севофлурана до 73%. В нашем исследовании целевая концентрация пропофола была установлена на уровне 1 мкг·мл -1, при этом управление глубиной анестезии осуществлялось исключительно путем регуляции концентрации севофлурана. В данных условиях МАК севофлурана, необходимая для поддержания адекватной глубины анестезии в группе с комбинированным наркозом составила 0,4 об%. При сравнении этого показателя с данными других исследователей, проводивших анестезию на основе севофлурана(без применения закиси азота) и ремифентанилав соизмеримой дозировке, можно отметить значительное снижениерасхода севофлурана. [33,34]. Однако дизайн настоящего исследования не позволяет сделать какие-либо определенные выводы в отношении фармакологических аспектов, а также биоэквивалентности использования севофлурана и пропофола.
Послеоперационная тошнота и рвота:
Данное явление чаще встречалось в группе с TIVA, чем у пациентов с комбинированным наркозом. В раннем послеоперационном периоде, в палате пробуждения, эпизоды ПОТР наблюдались сравнительно редко. Как правило, они возникали по прошествии двухчасового интервала, достигая максимума в период пребывания пациентов в отделении. С нашей точки зрения, данный факт может свидетельствовать о том, что непрерывное введение низких доз пропофола в рамках ингаляционной анестезии существенно редуцирует риск развития ПОТР с сохранением антиэметическогодействия в течение нескольких часов после наркоза. Возможно, в сочетании с последовательной, риск-адаптированной профилактикой ПОТР это послужило объяснением тому, что по степени выраженности антиэметического эффекта преимуществ TIVA над комбинированным наркозом обнаружено не было. С конца 1990х годов ингаляционные анестетики рассматривались как фактор риска для развития ПОТР. В противоположность этому внутривенная анестезия пропофолом снижает относительный риск возникновения данного осложнения на 19% [17]. Кроме того, согласно имеющимся данным, пропофол способен уменьшить риск ПОТР даже в субанестетической концентрации, не оказывая при этом ни отрицательного гемодинамического, ни седативного эффекта.[35]. В последнее время TIVA все чаще отводится роль «золотого стандарта» в предотвращении развития ПОТР. При этом немаловажным фактором является все больше распространяющийся отказ от использования закиси азота – анестетика, обладающего выраженной эметогенностью. Apfel совместно с коллегами смогли убедительно доказать, что проведение ИВЛ кислородно-воздушной смесью вместо N₂O-кислородной смеси ведет к уменьшению частоты ПОТР даже в условиях ингаляционного наркоза.[36]. Еще большего снижения риска ПОТР можно добиться, используя в качестве антиэметической профилактикидексаметазон, ондасетрон, дроперидол или дименгидринат. Каждый из названных препаратов способен снизить относительный риск развития ПОТР до 20%. [36]. Опираясь на результаты метаанализарандоминизированных исследований, Schaefer с группой исследователей пришли к выводу, что в том числе и при повышенном риске ПОТР нет необходимости отказываться от ингаляционных анестетиков, поскольку профилактическое применение одного или нескольких антиэметическихпрепаратов обеспечивает такой же (или более выраженный) эффект, как и анестезия на основе пропофола (TIVA) [37]. В нашем исследовании у всех пациентов была произведена предоперационная оценка риска и проведена риск-адаптированная профилактика. В отношении частоты наблюдаемых ПОТР-эпизодов наши результаты оказались сравнимы с результатами других коллег. [38]. Наряду с использованной нами риск-адаптированной стратегией профилактики ПОТР также существуют независимые от риска стратегии, при которых все пациенты накануне операции получают антиэметический препарат. Вопрос о том, какая из указанных стратегий является наиболее предпочтительной, в настоящее время остается открытым [37].
Нежелательные спонтанные движения и гемодинамическая стабильность:
Различия в частоте нежелательных спонтанных движений и гемодинамической стабильности во время анестезии, наблюдаемые в группах с TIVA и комбинированным наркозом, могут быть обусловлены фармакодинамическими свойствами анестетиков. [16].Важно учитывать, что такие желаемые эффекты анестезии, как утрата сознания, иммобилизация и вегетативная устойчивостьобеспечиваются на различных уровнях ЦНС [9-11]. В то время, как гипноз и амнезия возникают вследствие блокады корковых структур, такие эффекты, как вегетативная устойчивость, иммобилизация и антиноцицепция достигаются преимущественно путем ингибиции спинальных нейронов. [9,10]. В соответствии с этим механизм действия севофлурана и пропофола может различаться. При схожести их гипнотического эффекта, севофлуран, в особенности в высоких дозах, предположительно вызывает более сильное угнетение спинальных рефлексов, нежели пропофол [10]. В клинических исследованиях, доказывающихболее высокий уровень вегетативной устойчивости в условиях анестезии севофлураном, также отмечаются подобные наблюдения[39-41].Многие исследователи сходятся во мнении, что комбинация прпофола и севофлурана вызывает аддитивный эффект в обеспечении иммобилизации пациента во время операции[13,21]. Это обусловлено интеракцией обоих анестетиков на уровне ГАМК А рецептора. Данный рецептор включает в себя α- и β- субъединицы, которые, в свою очередь,содержат сайты связывания одного из двух гипнотиков. [42,43]. Обладают ли эти различные сайты связывания клинической релевантностью, на данный момент неизвестно. В отношении значительного увеличения частоты спонтанных движений при TIVA наши результаты совпадают с данными других авторов, отмечающих порядка 30%-65% подобных случаев на фоне анестезии пропофолом[4-6]. Однако при интерпретации этих результатов следует учитывать, что важную роль в возникновении данного феномена играет также и дозировка опиоидов. В нашем исследовании пациенты обеих групп получали сравнительно одинаковые дозы ремифентанила, что исключает ошибочную интерпретацию результатов в данном аспекте.
Время экстубации и когнитивные функции:
Около 15% пациентов из обеих группсообщили овременных расстройствах памяти. Однако уже к моменту