Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)
Кафедра педагогики
Дисциплина «Методологические проблемы научных исследований»
Реферат на тему «Достижения медицины в лечении трофических язв»
Студентки 2 курса 1 группы лечебного факультета
Комаровой Алины Евгеньевны
Руководитель: профессор Н. Б. Дрёмова
Курск – 2018
Содержание
Введение…………………………………………………………. 3
1. Принципы заживления хронических язв…………………… 4
2. Санация раневого ложа.............................................................5
2.1 Гидротерапия…………………………………………………7
2.2 Компрессионная терапия……………………………………8
3. Послойная тангенциальная надфасциальная некрэктомия и фиброзэктомия или shave-терапия с аутодермопластикой……………………..9
Заключение……………………………………………………..11
Список использованной литературы………………………….12
ВВЕДЕНИЕ
Заживление ран — это естественный природный процесс. С точки зрения физиологии, он всегда протекает однообразно. Однако до сих пор некоторые вопросы заживления ран остаются неясными, особенно в случае нарушений, когда этот процесс занимает более шести недель, такая рана классифицируется как хроническая. При этом переход от острой раны к хронической может произойти в любой фазе заживления. В большинстве случаев хронические раны развиваются вследствие далеко зашедшего разрушения тканей, связанного с сосудистыми заболеваниями различного происхождения, такими как венозные или артериальные нарушения кровообращения, сахарный диабет, пролежни, лучевые поражения или опухоли.
И все же, исходя из накопленных знаний и опыта, современная медицина владеет большим количеством методов лечения, способных привести к восстановлению кожного покрова.
Лечение трофических язв является трудоемким, экономически затратным процессом, который требует терпения как со стороны пациента, так и со стороны медицинского работника, и только комплексный подход в лечении трофических язв может дать хороший результат.
Цель: представить в основных чертах сложную тему лечения трофических язв венозного генеза, описать применение различных методов лечения на разных стадиях раневого явления, кратко изложить нюансы и этапы хирургического лечения.
1. ПРИНЦИПЫЗАЖИВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН
При лечении хронических ран различного происхождения необходимо соблюдать высочайшие требования к этому процессу. Наукой изучены далеко не все механизмы, способные в достаточной степени объяснить нарушения клеточных механизмов заживления. Однако на основе сегодняшних знаний о физиологических механизмах заживления ран, открывается все больше возможностей для активного восстановления.
По определению, рана, которая, несмотря на этиотропную терапию, в течение шести недель не проявляет тенденции к заживлению, считается хронической. Хронические раны могут в любое время развиться из острых, например, в результате нераспознанной бактерицидной инфекции или неправильного предшествующего лечения. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего процесса деструкции тканей, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или метаболического характера, лучевыми поражениями, повреждениями от длительного сдавления или опухолями.
Вследствие этих причин чаще всего хроническими язвами страдают люди пожилого возраста, а изменение возрастной структуры населения в сторону старения приведет, очевидно, к дальнейшему увеличению пациентов с хроническими ранами. Для того чтобы справиться с этой тенденцией, необходимо, во-первых, срочно активизировать профилактические мероприятия, и, во-вторых, ввести основанный на доказательной научной базе алгоритм лечения ран с соответствующим контролем качества лечения.
Заживление ран состоит из трех известных фаз: очищения, образования грануляций и эпителизации.
2. САНАЦИЯ РАНЕВОГО ЛОЖА
Предпочтительным методом лечения для санации раневого ложа является радикальная хирургическая обработка раны (хирургический дебридмент). Дебридмент — это общее название способов санации или очищения области раны от чужеродных элементов и некротизированной ткани, в том числе оперативных. К дебридменту относятся:
— хирургическая обработка (некрэктомия, послойная тангенциальная надфасциальная некрэктомия или Shave-терапия);
— химическое очищение (протеолитические ферменты, кератолитические мази и так далее)
— гидрохирургическая обработка раны
— ультразвуковой дебридмент.
Данный метод считается избирательным, поскольку при правильном проведении обработки здоровая ткань не повреждается или, если это необходимо из профилактических соображений, иссекается в минимальной степени.
Преимущества хирургической обработки — в быстроте, порой спасающей жизнь при борьбе с тяжелыми инфекциями, а также в выигрыше времени при лечении раны, поскольку при тщательной хирургической обработке устраняются все местные факторы, препятствующие заживлению раны (некрозы, налет, инородные тела, микроорганизмы и прочие). Сегодня как вид хирургического дебридмента все чаще применяется Shave-терапия.
Если сразу после хирургической обработки закрытие раны с помощью лоскутной пластики или трансплантации кожи невозможно, то рана должна быть «кондиционирована». Под этим подразумеваются все лечебные мероприятия по стимуляции роста грануляционной ткани до состояния, когда дефект раневого ложа будет заполнен приблизительно до уровня кожи. При успешном кондиционировании появляется новый чистый грануляционный слой, являющийся основной предпосылкой для последующей спонтанной эпителизации или закрытия раны путем трансплантации кожи.
Одним из важных методов стимуляции роста грануляционной ткани является NPWT: Negative-pressure wound therapy или лечение ран отрицательным давлением.
При малой склонности к спонтанной эпителизации, особенно при обширных раневыx поверхностях, необходимо оценить возможность проведения пластики свободным расщепленным кожным лоскутом.
Если хирургическая обработка раны невозможна в связи со сложившейся ситуацией, отказом пациента или сочетанной терапевтической патологией при тяжелом состоянии, альтернативой может стать влажная обработка раны для размягчения и отделения некроза.
Для очищения раны с помощью метода влажной терапии в настоящее время существует целый ряд гидроактивныx раневыx повязок, которые эффективны и просты в применении. Они необратимо связывают экссудат с микроорганизмами, способствуя за счет длительного выделения жидкости удалению некротического налета и в целом создают физиологически благоприятную для клеток и процесса заживления раневую среду, поддерживающую аутолитические механизмы очищения раны.
Влажная обработка раны считается избирательной, поскольку размягчается и удаляется только нежизнеспособная ткань, а здоровая ткань не травмируется. К тому же метод надежен и «свободен от побочных эффектов», а также прост в применении во всех областях медицины, как, например, при лечении ран в домашних условиях в рамках общего ухода за пациентом. Следует, однако, всегда учитывать, что данный вид очищения язвы требует больше времени по сравнению с хирургической обработкой.
2.1 Гидротерапия (влажное лечение хронических ран)
Отдельно хочется рассмотреть этот современный, инновационный метод лечения хронических ран. Три ключевых продукта гидротерапии позволяют лечить рану до полной ее эпителизации. HydroClean plus — суперабсорбирующие повязки, которые в сочетании с антисептиком широкого спектра полигексанидом создают вокруг раны влажную среду до 72 часов, безболезненно удаляют некрозы и фибрин, поглощают раневой экссудат, а значит — ускоряют очищение и заживление. Выбор данной повязки обусловлен ее основными свойствами и клинической эффективностью. HydroClean plus активно функционирует благодаря свойствам суперабсорбирующего полимера, продолжительному выделению антисептика и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечается активная регидратация и устранение фибрина, снижается концентрация матриксных металлопротеаз и предотвращается разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате отмечается активация местного иммунитета, сохраняются функции факторов роста, активируется воспаление, стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация. HydroTac Губчатая абсорбирующая повязка с гидрогелевым покрытием является эффективным продолжением в лечении хронических ран в стадии грануляции и эпителизации. Применение повязок HydroTac позволяет обеспечивать активный гидробаланс в ране, эффективно поглощать раневой экссудат, поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для окончательной эпителизации трофической язвы.
На стадии грануляций арсенал повязок значительно расширяется, к ним добавляются многочисленные атравматические мазевые повязки, гидроколлоиды, губчатые повязки. Но несмотря на разнообразие вариантов, лидирующее место занимают гидрогелевые покрытия, которые имеют значительные преимущества, в том числе — увеличенный интервал смены повязок: один раз в четыре или шесть дней.
2.2 Компрессионная терапия
Отдельно хочется отметить применение неэластичной компрессии специальным эластичным бинтом Varolast (Вароласт) с цинковой массой. За счет отсутствия растяжимости повязка оказывает высокое рабочее давление и низкое давление покоя, что положительно влияет на венозную гемодинамику в нижних конечностях. Это приводит к регрессии отеков и улучшению репаративных процессов в трофической язве голени. Такой эффект облегчает наложение повязок даже для неопытного человека (начинающего врача или для самого пациента).
На стадии эпителизации применение раневых покрытий достаточно разнообразно. Это и гидрогелевые, и гидроколлоидные, и различные атравматические покрытия. Все они дают хороший результат, причем одним из основных достоинств является именно интервал смены повязок — один раз в период от трех до семи суток.
Что касается компрессионного лечения, то здесь, благодаря отсутствию отеков, в большей степени зарекомендовал себя компрессионный трикотаж (III класс), а также нерастяжимый бинт Varolast.
На данной стадии раневого процесса можно применять любые методы лечения венозной системы. При малой эффективности местной терапии возможно применение аутодермопластики.
Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.
Работа пластического хирурга должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.
По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани.
3. Послойная тангенциальная надфасциальная некрэктомия и фиброзэктомия или shave-терапия с аутодермопластикой
Впервые данный метод лечения трофических язв применил немецкий дерматолог и флеболог Schmeller W.
Основные этапы:
- взятие донорского лоскута;
- непосредственно послойная тангенциальная надфасциальная некрэктомия и фиброзэктомия или Shave-терапия;
- адаптация лоскута на ране.
Взятие донорского лоскута осуществляется электрическим дерматомом. Кожный лоскут обычно берется из пораженной нижней конечности, чаще выбирают переднюю поверхность бедра. Размер лоскута определяется заранее, соотнося его с площадью обрабатываемой поверхности. Толщина лоскута должна составлять от 0,3 до 0,4 мм, более толстый кожный лоскут приводит к более низким показателям заживления.
Послойная тангенциальная надфасциальная некрэктомия и фиброзэктомия или SHAVE-терапия также осуществляется электрическим дерматомом. Shave-терапию выполняют до тех пор, пока в основании раны не будет наблюдаться значительное капиллярное кровотечение, но не глубже фасции. Рекомендуется использовать толщину слоя от 0,3 до 0,4 мм, чтобы избежать слишком быстрого проникновения в глубокие слои ткани. Это чревато возможным повреждением связок, сухожилий, нервов и так далее. Адаптация лоскута осуществляется без захода на кожу, с помощью узловых швов или специальных скоб с интервалом от одного до полутора сантиметров. Далее на рану накладываются атравматические повязки с антисептиком и давящая повязка с использованием когезивного бинта. Поверх повязок надевается компрессионный трикотаж (гольф или чулок III класса компрессии).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современная медицина не стоит на месте, а развивается подобно живому существу. Конечно, существует много заболеваний, с которыми бороться сложно, а иногда и невозможно. Лечение заболеваний – трудоемкое и упорное дело, решиться на которое может далеко не каждый. В настоящее время существует множество способов, методов лечения трофических язв. И нельзя сказать, что современное лечение всегда справляется и не терпит неудач. Но медицина совершенствуется изо дня в день. На сегодня меры борьбы с заболеванием дают высокие результаты. Хочется верить, что в будущем показатели будут еще выше.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны. Мед. новости, 2003 №6: С. 3-10
2. Абаев Ю.К. История раневой повязки.// Медицинские новости. 2003 №6: С. 73-81.
3. Абдувосидов Х.А. Использование физических методов лечения у лиц пожилого и старческого возраста при венозных трофических язвах.// Хирург. 2015 №2: С. 15-21.
4. Багинская И.С., Туманов В.П. Эффективность местного лечения хронических ран гидроактивными повязками.// Новости клинической цитологии. 2002 Т. 6 №3-4: С. 194-206.
5. Баринов В.Е., Никитин В.Г., Мильчаков А.А. Возможности применения современных интерактивных повязок в комплексном лечении венозных трофических язв.//Раны и раневые инфекции. Научно-методический центр «Пауль Хартманн». Москва, 2009; Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2009 №3-4: С. 6-8.
6. Бегма, А.Н., Бегма И.В. Оценка эффективности применения коллагеновых губок в лечении хронических ран различной этиологии.// Главная медицинская сестра. 2014 №3: С. 56-64.
7. Белоцкий С.,Брейтман Р. Раны и повязки.// Современные концепции и практика. Израиль, 2000 С. 280.
8. Богачев, В.Ю., О.В. Голованова, and А.Н. Кузнецов, Электромышечная стимуляция — новый метод лечения хронической венозной недостаточности. Флебология, 2010 4 (1): p. 22-27.
9. Богданец, Л.И. Венозные трофические язвы. Современное состояние проблемы./ Болезни сердца и сосудов. 2011 №3 С. 22-26; Consilium medicum. Хирургия, 2009 №1: С. 68-71.
10. Богданец Л.И., Лобанов В.Н., Якушкин С.Н., Смирнова Е.С. Эффективность компрессионного лечения у пациентов с трофическими язвами венозной этиологии. Флебология. 2012 6 (2): С. 45-106.
11. Винник Ю.С.,Маркелова Н.М., Шишацкая Е.И. и др. К вопросу о выборе раневых покрытий в лечении гнойных ран.// Фундаментальные исследования 2015 №5 С. 1061-1064.
12. Глянцев, С.П. Требования к современным лечебным повязкам и их практическое применение. // Материалы II-ой Международной конференции, 1995 С. 28-49.
13. Григорьян, А.Ю., Бежин А.И., Т.А. Панкрушева и др. Некоторые антисептики в лечении гнойных ран.// Международный академический вестник 2014 №4: С. 6-8.