Сестринская карта (учебная)
Стационарного больного
Дата и время поступления ____________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________
Отделение _________________________ Палата _________________________________________
Ф.И.О. больного ____________________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________________ (полных лет, для детей до1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
Место работы, профессия или должность _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей – название детского учреждения, школы;
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Кем направлен больной ______________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) через ______________
Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ______________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
«Р» (Ф № 20) _______________________________________________________________________
ВГ ________________________________________________________________________________
|
Способ санитарной обработки: полная; частичная.
Врачебный диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии ________________________________________________
Ожидаемый результат _____________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, др. источники___________________________________________________________
Возможность пациента общаться:
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ________________________________
Зрение -//-//-//-//-//-: нормальное, снижено, отсутствует _________________________________
Слух -//-//-//-//-//-: нормальный, снижен, отсутствует __________________________________
3. Жалобы пациента (при поступлении) _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. История болезни:
когда началось ___________________________________________________________________
как началось _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
как протекало ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
проводимые исследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
лечение, его эффективность ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
5. История жизни:
условия в которых рос и развивался _________________________________________________
(бытовые условия)
условия труда, профвредности, окружающая среда _____________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
курит ли больной _________________________________________________________________
(с какого возраста, сколько в день)
отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _______________
_________________________________________________________________________________
образ жизни, духовный статус _______________________________________________________
(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
социальный статус ________________________________________________________________
(роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)
наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы и т.д.______________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
- Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________
- Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________
- Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее _____________________________________________________
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________
- Рост ________________________________________________________________________
- Вес _________________________________________________________________________
- Температура ________________________________________________________________
- Состояние кожи и слизистых __________________________________________________
Тургор, влажность _______________________________________________________________
|
Цвет ___________________________________________________________________________
(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты кожи (сыпь, шелушение, расчёсы, кровоподтеки, рубцы, пролежни (локализация) ________________________________________________________________________________
Риск развития пролежней по шкале Waterlow_______________________баллов
Отеки (локализация)______________________________________________________________
- Костно-мышечная система:
Деформация скелета _____________________________________________________________
Деформация суставов ____________________________________________________________
Атрофия мышц __________________________________________________________________
- Дыхательная система:
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;
Число дыхательных движений _____________________________________________________
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) _____________________________________
Дыхание ритмичное ______________________________________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная __________________________
Кашель _________________________________________________________________________
Мокрота ________________________________________________________________________
- Сердечно-сосудистая система:
Ps (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)___________________________
________________________________________________________________________________
АД – на двух руках _______________________________________________________________
(левая, правая)
- Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит ________________________________________________________________________
(не изменен, снижен, отсутствие, повышен)
съемные зубные протезы __________________________________________________________
Расстройство пищеварения: (отрыжка, изжога, тошнота, рвота - характер рвотных масс) ________________________________________________________________________________
Физиологические отправления:
Метеоризм: _____________________________________________________________________
Стул:___________________________________________________________________________
(кратность, оформлен, запор, понос, недержание)
- Мочевыделительная система:
Мочеиспускание _________________________________________________________________
(свободное, затруднено, болезненное, учащенно)
Цвет мочи ______________________________________________________________________
(обычный, изменен / гематурия «мясных помоев», «пива»)
прозрачность ____________________________________________________________________
Суточный диурез _________________ мл.
- Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный
Тремор _________________________________________________________________________
Нарушение походки ______________________________________________________________
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Чувствительность __________________сохранена __________________нарушена __________
- Половая (репродуктивная) система:
Дата последней менструации ______________________________________________________
Продолжительность менструального цикла ______________________ дней.
Регулярность ___________, болезненность ______________, менопауза (возраст)___________
Дети ____________
- Боль (локализация) __________________________________________________________
Характер: ноющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, иная _____________________
Интенсивность: слабая, средняя, сильная (по шкале боли ______ баллов)
Длительность: ___________________________________________________________________
Реакция на боль: адекватная, неадекватная.
- Общение:
Характер общения с медицинским персоналом: доверие, недоверие, активно стремиться к общению, избегает общения, раздражение, безучастно, агрессия, другое _________________
Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное, гнев, раздражение, другое _________________________________________________________________________
Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, другое ____________________
- Адаптация к своему заболеванию (состоянию).
Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благоприятный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество, другое ___________________