Тема: Гломерулонефриты острый и хронический. (Glomerulonephritis acuta et chronica).
Расписать уровень 2 оценки силы рекомендаций со стороны пациентов, со стороны врача,дальнейших направлений исследований в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.
Уровень 2(эксперты «полагают»)
Оценка рекомендаций
- Со стороны пациентов: Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь.
- Со стороны врачей: Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента.
- Со стороны дальнейших направлений исследований: Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта.
Дать определение БПГН.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес.), морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.
3) Полулуния при БПГН являются результатом повреждения клубочков воздействием АНЦА, анти-БМК-антител, иммунных комплексов и проникновением плазменных белков в пространство капсулы Шумлянского-Боумена.
Классификационная характеристика типов БПГН.
| Тип БПГН | Характеристика | Клинические варианты | Частота |
| I | Опосредованный антителами к БМК: линейные отложения IgG при иммуногистологическом исследовании ткани почек | Синдром Гудпасчера Изолированное поражение почек, ассоциированное с антителами к БМК | 5% |
| II | Иммунокомплексный: Гранулярные отложения иммуноглобулина в клубочках почки | Постинфекционный Постстрептококковый При висцеральных абсцессах Люпус-нефрит Геморрагический васкулит IgA-нефропатия Смешанная криоглобулинемия, Мембранопролиферативный ГН | 30-40% |
| III | АНЦА-ассоциированный: Малоиммунный с отсутствием иммунных отложений при иммунологическом иследовании | ГПА МПА ЭГПА | 50% |
| IV | Сочетание I и III типов | - | - |
| V | АНЦА-негативный васкулит почек: С отсутствием иммунных отложений | Идиопатический | 5-10% |
5) принципы лечения БПГН: сроки. содержание лечения.
Общие принципы лечения.
Цель лечения анти-БМК-ГН: удаление из циркуляции патогенных аутоантител с одновременным предотвращением дальнейшего их образования и подавление уже существующего гломерулярного повреждения и воспаления.
В отсутствие лечения анти-БМК-ГН общая и почечная выживаемость пациентов очень низки
• Имеется средняя степень доказательности, что интенсивная иммуносупрессия в сочетании с плазмаферезом улучшает выживаемость пациентов и почечную выживаемость.(2В)
• Пациенты с анти-БМК- ГН и легочными кровотечениями должны получать лечение кортикостероидами, циклофосфамидом и плазмаферезом даже при тяжелой почечной недостаточности и большом проценте полулуний в биоптате почки.
• Многие пациенты к моменту установки диагноза имеют тяжелую почечную недостаточность, требующую лечения диализом. Как правило, это коррелирует с количеством клубочков с полулуниями в почечном биоптате. У пациентов, являющихся диализ-зависимыми к началу лечения и имеющих 85-100% клубочков с полулуниями, интенсивная иммуносупрессия обычно не приводит к восстановлению функция почек, в связи с чем им требуется постоянная заместительная почечная терапия.
Поскольку темп прогрессирования анти-БМК-ГН может быть очень быстрым, а прогноз определяется тяжестью заболевания на момент установки диагноза, оптимальным является немедленное начало терапии высокими дозами кортикостероидов. После подтверждения диагноза следует начать лечение циклофосфамидом и плазмаферезом. При этом пациенты, получающие активную иммуносупрессивную терапию, при наличии бактериальной инфекции должны получать адекватную антибактериальную терапию.
• Без активной иммуносупрессивной терапии смертность при болезни Гудпасчера очень высока.
• У пациентов с терминальной почечной недостаточностью в исходе анти-БМК-ГН планировать трансплантацию почки следует только после исчезновения анти-БМК антител из циркуляции.
· Необходимо — по возможности — экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-антител и АНЦА; биопсия почки необходима для своевременной постановки диагноза (выявления ЭКГН и типа свечения антител — линейного, гранулярного, «малоиммунного»), оценки прогноза и выбора тактики терапии.
Рекомендация 1. Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать и сразу же после установления клинического диагноза БПГН (остронефритического синдрома в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). (1В) Комментарии: Задержка лечения на несколько дней может ухудшить эффективность лечения, так как при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма ГН, при которой опасность развития побочных явлений иммуносупрессивной терапии не сопоставима с возможностью неблагоприятного прогноза при естественном течении болезни и несвоевременном начале лечения.
Рекомендация 1. 1. Лечение БПГН следует начинать еще до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологического) с пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1A)
Комментарии:
• Такая тактика полностью оправдана даже в случае невозможности проведения биопсии почки у больных, тяжесть состояния которых препятствует этой процедуре. Сразу после верификации диагноза БПГН к глюкокортикоидам следует добавить алкилирующие препараты (циклофосфамид (ЦФ) в сверхвысоких дозах), особенно у больных с васкулитом (локальнопочечным или системным) и циркулирующими АНЦА и волчаночным нефритом. Интенсивный плазмаферез (ПФ) целесообразно сочетать с иммуносупрессантами в случаях:
а) анти-БМК нефрита при условии начала лечение до появления потребности в гемодиализе
б) у больных с не анти-БМК ЭКГН, имеющих признаки почечной недостаточности, требующей лечения гемодиализом в момент постановки диагноза (СКр более 500мкмоль/л) в отсутствие признаков необратимого повреждения почек по данным нефробиопсии (более 50 % клеточных или фиброзно-клеточных полулуний).
Инициальная терапия БПГН зависит от его иммунопатогенетического типа и потребности в диализе с момент постановки диагноза (таблица 10).
Начальная терапия БПГН (ЭКГН) в зависимости от патогенетического типа
| Тип | Серология | Терапия/потребность в ГД | |
| нет | есть | ||
| I | Анти-БМК-болезнъ (а-БМК +) (АНЦА -) | ГК (0,5 -1 мг/кг внутрь ± пульс терапия в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней) ПФ (интенсивный) | Консервативное ведение |
| II | ИК-болезнь(а-БМК-), (АНЦА -) | ГК (внутрь или «пульсы»)±Цитостатики (ЦФ) - внутрь (2 мг/кг/сут) или внутривенно (15 мг/кг, но не > 1 г.) | |
| III | «Малоиммунный» (а-БМК -) (АНЦА +) | ГК (внутрь или «пульсы») ЦФ | ГС (внутрь или «пульсы») ЦФ. Интенсивный плазмообмен - ежедневно в течение 14 дней с объемом замещения 50 мл/кг/сут |
| IV | Комбинированный (а-БМК+) (АНЦА +) | Как при I типе | Как при I типе |
| V | «Идиопатический» (а-БМК) (АНЦА -) | Как при III типе | Как при III типе |
Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализзависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1B)
При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг/сут и циклофосфамид в дозе 2 – 3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект достигают после проведения 10 – 14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.
При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1 – 2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.
В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.
Проведение поддерживающей иммуносупрессивной терапии при анти-БМК ГН не целесообразно. (1D)
Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (тип II по Glassock, 1997)
Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита то же, но без плазмафереза. Чаще начинают с внутривенных пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3-5 дней) с дальнейшим приёмом преднизолона внутрь [60 мг/кгхсут)]. Не все считают необходимостью добавление цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) при идиопатическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите; цитостатики, безусловно, эффективны при системной красной волчанке или криоглобулинемии (после исключения гепатита, вызванного HCV). При инфекции HCV показано добавление интерферона альфа. Польза плазмафереза доказана лишь при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у больных с криоглобулинемией. В случае ответа на начальную терапию необходим длительный приём преднизолона, в дальнейшем возможен переход на азатиоприн [2 мг/кг*сут)].
Малоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с ANCA (тип III no Glassock, 1997)
Чаше всего это больные с некротизирующим васкулитом - системным (гранулёматоз Вегенера или микроскопический полиартериит) или ограниченным только почками. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом (внутрь или внутривенно в виде пульсов) в сочетании с глюкокортикоидами (также внутрь или внутривенно). Предложены различные режимы начальной подавляющей и поддерживающей терапии.
Больным гранулёматозом Вегенера с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к протеиназе-3 рекомендуется длительный приём циклофосфамида как для подавления активности процесса, так и для поддерживающей терапии. Больным микроскопическим полиартериитом с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к миелопероксидазе рекомендуются более короткий курс циклофосфамида для подавления активности и длительный приём азатиоприна для поддерживающей терапии. Плазмаферез показан при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате потенциально обратимых изменений. Назначают 7-10 сеансов плазмафереза в течение 2 нед. При отсутствии за это время положительного эффекта ПФ отменяют.
Какая тактика с позиций доказательной медицины (указать уровень и силу рекомендаций) в отношении поддерживающей терапии установлена для пациентов достигших полной ремисии.
Рекомендация 1: Пациентам, достигшим ремиссии, следует проводить поддерживающую терапию в менее агрессивных режимах. (1B)
Рекомендация 2.: Пациентам, у которых сохраняется полная ремиссия, поддерживающую терапию следует проводить не менее 18 месяцев. (2D)
Рекомендация 3: Пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим внепочечных проявлений заболевания, поддерживающую терапию проводить не следует. (1C)
Рекомендация 4.: Режим поддерживающей терапии определяет основное заболевание, в рамках которого развился БПГН (1B).
Рекомендация 5.: Для лечения АГ необходимо применять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях с обязательным использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целями.
Рекомендация 6.: Пациентам с протеинурией более 500мг/с (белок/креатинин мочи >50 мг/моль) назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II строго обязательно.
У пациентов с полной ремиссией в течение 3 мес. индукционного лечения можно отменить преднизон (преднизолон) через 5 мес. В других случаях применяется преднизон (преднизолон) в течение >12 мес. У пациентов с вовлечением в процесс болезни верхних дыхательных путей в качестве поддерживающей терапии дополнительно используют котримоксазол (960 мг/сут.). У больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, без экстраренальных симптомов заболевания и без ремиссии после 3-х мес. полного курса индукционного лечения, поддерживающую терапию не применяют.
В период ремиссии за исключением медицинского обследования, периодически оценивают функцию почек (анализ мочи, СКФ) и иммунных показателей, связанных с болезнью (АНЦА).