Лучевая терапия – это большой раздел медицинской радиологии и клинической онкологии, где основным лечебным фактором является ионизирующее излучение.
Сравнительно недавно онкология считалась сугубо хирургической дисциплиной, но с улучшением качества методики лучевой терапии, с углублением знаний радиобиологии, роль лучевой терапии возрастает.
И на сегодня применяемость различных методов лечения в онкологии следующая:
- на долю хирургии приходится порядка 50%
- лучевая терапия 60-70%
- системные методы лечения 80-90%
Цели и задачи лучевой терапии в программах лечения злокачественных новообразований:
I. Первая программа лечения – радикальная – направлена на полное излечение больного от новообразования.
Варианты лучевой терапии в радикальной программе лечения:
1. самостоятельная радикальная лучевая терапия.
Показания: рак кожи, опухоли орофарингеальной зоны, рак предстательной железы, анального канала, злокачественные лимфомы, гинекологические раки, при неоперабильности больного.
2. комбинированное лечение (сочетание лучевой терапии с хирургией)
Задачи предоперационной лучевой терапии:
- улучшение резектабельности (за счет уменьшения размеров опухоли)
- уменьшение риска лимфогенной и гематогенной диссеминации (за счет девитализации наиболее злокачественного пула клеток)
- уменьшение риска местного рецидивирования
Несомненно, что оперирование на облученных тканях затруднено высокой кровоточивостью сосудов и замедлением процессов заживления. Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются явления лимфостаза, лимфореи, гнойного воспаления.
Но, не смотря на все это, данное сочетание в онкологии используется очень часто: при раке прямой кишки, молочной железы, раке пищевода и гортани.
Задачи послеоперационной лучевой терапии:
- уменьшение риска местного рецидива (за счет облучения ложа опухоли и зоны субклинического распространения)
- уменьшение риска лимфогенного рецидивирования (за счет облучения регионарных лимфоузлов в неудалимых или неудобных для резекции анатомических зонах).
Необходимо отметить, что послеоперационное облучение имеет низкую биологическую эффективность в связи с рубцеванием и нарушением кровоснабжения в тканях после хирургической травмы. Но такой вариант лечения активно применяется при: раке прямой кишки, раке молочной железы, немелкоклеточном раке лёгкого, саркомах костей и мягких тканей и опухолях центральной нервной системы.
Заметки для врачей:
Для адекватного назначения радикальной послеоперационной лучевой терапии необходимо детальное гистологическое описание послеоперационного материала: отступ линии резекции (расстояние между опухолью и краем резекции – может оцениваться как хирургом, так и патогистологом), чистота линии резекции (макроскопическая и микроскопическая резидуальная опухоль), наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, количество удалённых лимфоузлов, анатомические группы удалённых лимфоузлов, количество поражённых лимфоузлов, какие анатомические группы лимфоузлов метастатически поражены.
Радикальность зональной лимфодиссекции:
- шейная лимфодиссекция: 10 и более удалённых лимфоузлов
- забрюшинная лимфодиссекция (гастрэктомия) – не менее 15
- лимфоаденэктомия при удалении толстой и прямой кишки – 7-14
- аксиллярная лимфаденэктомия не менее 6 лимфоузлов
3. Лучевая терапия в комплексном лечении (сочетание с системными методами лечения рака).
Такое сочетание методов активно используется при лечении злокачественных лимфом, новообразований яичка, мелкоклеточном раке лёгкого, раке носоглотки.
II. Паллиативная программа лечения – прежде всего, направлена против опухоли, но основной целью является продолжительность и качество жизни больных.
Цели и задачи паллиативной лучевой терапии:
- уменьшение размеров опухоли с целью достижения резектабельности или проведения дальнейшей радикальной лучевой терапии
- уменьшение мучительных симптомов опухолевого роста
Показанием к такому варианту лечения являются любые местно-распространенные опухоли, состояние нерезектабельности опухоли или неоперабильности больного.
III. Симптоматическое лечение – направлено на борьбу с симптомами опухолевого роста (боль, обструкция, кровотечение, распад опухоли).
Примером такого лечения является лучевая терапия при болевом синдроме вызванным метастазами в кости, прорастанием опухоли периферических нервов, метастазы в головной мозг, брахитерапия при обструктивной опухоли пищевода.
Таким образом, лучевая терапия присутствует в любой программе лечения онкологического больного, имеет значительный вес в клинической онкологии и применяемость метода на сегодня высока и продолжает нарастать
Методы лучевой терапии:
1. Дистанционная лучевая терапия
2. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)
3. Системная радионуклидная терапия
Дистанционная лучевая терапия наиболее часто применяемый метод (90%).
Источники излучения для дистанционной лучевой терапии:
1. рентгеновская трубка с напряжением до 100 кэВ.
Название метода – близкофокусная рентгенотерапия. Особенности метода: максимум ионизации находится на поверхности кожи. Показания: поверхностные злокачественные новообразования с глубиной инвазии до 1 см.
2. искусственный изотоп Кобальт-60. Это гамма-излучатель с энергией 1,25 мэВ. Особенности: эффект щажения кожи (максимум ионизации находится на глубине 1 см), высокая проникающая способность (возможность облучать глубоко расположенные опухоли), отсутствие градиента дозы между костью и мягкими тканями.
Недостатки: высокая интегральная доза в нормальных тканях, окружающих мишень.
Изотоп кобальта устанавливают в гамма-терапевтические аппараты, а так же в Gamma-knife – аппарат для высоко-точного облучения малых мишеней в высокой дозе (в основном используется при новообразованиях в головном мозге).
3. линейные ускорители электронов
Энергия излучения от 4-20 мэВ.
Особенности и преимущества:
- эффект щажения кожи
- высокая проникающая способность
- отсутствие градиента дозы между костью и мягкими тканями
- чёткая ограниченность пучка
- возможность выбора энергии и вида излучения
Последним достижением медицинской техники считается Cyber-knife – высоко-автоматизированое оборудование для дистанционной лучевой терапии с высокой точностью наведения пучка без ограничения локализации опухоли.
Способы облучения в дистанционной лучевой терапии:
1. Статическое облучение: однопольное и многопольное.
2. Подвижное облучение: ротационное, секторное, касательное
Тезисы для обсуждения:
1. для высокоэнергетического фотонного излучения характерно щажение кожи, высокая проникающая способность и высокая интегральная доза в нормальных тканях, большая пропускная способность, при относительно низкой стоимости.
2. для всех видов корпускулярного излучения характерен резкий спад дозы позади мишени, более высокое значение ОБЭ, чем у фотонного излучения, независимость от кислородного эффекта. Но имеет большую стоимость и низкую пропускную способность.
Системная радионуклидная терапия.
Сущность метода – введение в организм больного (перорально или парентерально) изотопа с лечебной целью. Такой изотоп называется радиофармпрепарат и имеет следующие свойства: тропность, период полураспада и период полувыведения.
Основные показания к применению:
- диффузный токсический зоб
- метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы
- метастазы в кости любых злокачественных новообразований
Достоинства метода:
- избирательность действия на основе тропности
- возможность действия в субклинических очагах опухоли
- локализованность действия (за счет использования короткопробежных корпускулярных излучений)
- возможность сочетания с другими методами лечения
- простота технологии и дешевизна
Недостатки:
- узкие клинические показания
- системность побочных эффектов
- высокая лучевая нагрузка на персонал
Примеры радиофармпрепаратов:
1. Натрия йодид-131. Является бета-гамма излучателем. Период полураспада 8 суток. Пероральный путь введения. После введения пациент должен находиться в активной палате на период полураспада. Показания: тиреотоксикоз, метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
2. Хлорид стронция-89. Является бета-излучателем с периодом полураспада 53 дня. Вводится парентерально. Показания: множественные метастазы в кости злокачественных новообразований. Не требуется изоляция пациента. Обладает выраженным противоболевым действием. Возможно сочетание с дистанционной лучевой терапией.
Контактная лучевая терапия (брахитерапия).
Сущность метода – локальное подведение к опухоли закрытого источника излучения.
Основная задача метода – минимизация воздействия излучения на нормальные ткани при подведении к опухоли или в ее ложе максимальной канцерицидной дозы.
Основной технологический принцип – afterloading (основная задача принципа – минимизация действия излучения на персонал).
Основные изотопы для брахитерапии: кобальт-60, иридий-192, йод-131.
Варианты брахитерапии и показания:
1. внутриполостная лучевая терапия. Показания: гинекологические раки, рак прямой кишки, рак пищевода, опухоли трахеи и крупных бронхов.
2. внутритканевая лучевая терапия. Показания: рак молочной и предстательной железы, опухоли центральной нервной системы и полости рта.
3. аппликационная лучевая терапия. Показания: поверхностные злокачественные новообразования (рак кожи, нижней губы, вульвы).
Комментарий к показаниям:
- размер опухоли не более Т1-2
- хороший прогноз
- наличие высоких репаративных возможностей в тканях
Недостатки:
- узость клинического применения
- необходимость инвазивных процедур
- высокий риск лучевых повреждений нормальных тканей
Таким образом, лучевая терапия метод лечения с использованием ионизирующего излучения, это широко применяемый метод лечения в клинической онкологии, что связано с его высокой противоопухолевой активностью, это высокотехнологичный метод лечения, связан с использованием сложного и дорогостоящего оборудования, так же связан с использованием больших человеческих ресурсов, характеризуется быстрым научно-техническим прогрессированием.