III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.

«ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО»

КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

Р.И.СТРЮК, А.В.МУРОМЦЕВ,О.А.ОБУХОВА.

ВВЕДЕНИЕ

«План и методические указания к исследованию больного» являются средством выработки у учащихся навыков система­тического обследования больного человека и приучения сту­дентов и молодых врачей к определенной детализации данных расспроса и объ­ективного исследования. Кроме того, «План» постоянно на­поминает учащимся те разделы и вопросы, игнорирование ко­торых, как показывает опыт многих поколений клиницистов, чревато диагностическими ошибками. Уже первые жалобы, а иног­да только внешний вид больного вызывают у врача предпо­ложения относительно характера заболевания пациента. Эти предположения тут же проверяются соответствующими воп­росами и объективными исследованиями. Предположения, диагностические гипотезы, не получившие подтверждения данными исследования, отбрасываются. Вместо них выдви­гаются новые. И так до тех пор, пока очередное предположе­ние не будет полностью согласовываться со всеми ранее по­лученными данными и не будут обнаружены новые симпто­мы, которые на основании этой гипотезы предсказаны. При­мерно таким образом протекает процесс узнавания болезни. Совершенно очевидно, что к этому следует приучать студен­та - будущего врача как можно раньше, а именно с момен­та, когда он изучает синдромы заболеваний.

Настоящее пособие помимо плана исследования больного включает методические указания, которые, с одной стороны, помогают студенту правильно пользоваться содержимым «Плана» при исследовании больного, а с другой — предлагает ему на определенных этапах исследования размышлять над получен­ными результатами. Естественно, что на первых порах эти два процесса- исследование больного и осмысление полученных результатов протекают изолированно друг от друга. Пока не автоматизированы навыки и приемы исследования, они поглощают значительное количество времени и сил. То же и с диагностическими размышлениями. Они требуют помощи преподавателя, умения пользоваться учебником. С течением времени, при накоплении опыта и фактических знаний возникает формирование автоматизации и совмещения этих двух видов деятельности. В конечном итоге происходит формирование зрелого врача.

Таким образом, в данном учебном пособии намечены основные профессиональные врачебные диагностические навыки:

I. систематическое обследование больного,

II. детализация данных расспроса и объективного исследования,

III. размышления по ходу обследования,

IV. применение литературы параллельно с диагностическим процессом.

Симптом - признак заболевания.

Синдром - совокупность признаков заболевания, объединенных патогенезом.

При написании этого пособия мы руководствовались трудами проф.Г.А.Захарьина, проф.М.В.Черноруцкого,проф.Д.Ф.Преснякова,,проф.Е.Н.Артемьева, проф.Ю.К.Токма-

чева, доц. Л.Н. Лаврентьева

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество.

Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Профессия (если больной на пенсии, то после слов «на пенсии» указать его бывшую профессию).

5. Дата поступления в клинику.

6. Место жительства.

7. Способ госпитализации («самотек», госпитализация по направлению поликлиники, госпитализация врачом «скорой помощи»).

II. ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные,невротические.

Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.

Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у больного, как правило, развивается слабость. Слабость- это факультативная жалоба, которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические –это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию больного, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов.

Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо доби­ваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр.

Облигатные жалобы требуют детализации:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

ж)условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения

Облигатных жалоб не бывает много. Обычно- это одна, две, в редких случаях три жалобы. Если Вам кажется, что количество облигатных жалоб превышает указанное, то стоит заново продумать полученную информацию и попытаться вновь построить раздел «жалобы». В том случае, если это опять не удается, то имеет смысл обратиться к более опытному коллеге за помощью.

Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.

Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое -положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения. Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.

Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте­ решить, для какого синдрома они характерны.

При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.

Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения.Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего забо­левания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.

Историю настоящего заболевания необходимо выявлять и описывать очень подробно. Если перед Вами больной, который страдает какой-либо патологией 5, 10, 20 и более лет, то Вам необходимо выяснить, обдумать и письменно изложить практически каждый год болезни, иногда приходится это делать и более конкретно.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Методические указания. Прочтите план расспроса подраздел-«Детство и юность».

1. Детство и юность.

Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окон­чил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Трудовой период.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профес­сия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечер­ние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефи­цита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психоло­гический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вред­ное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.