Ф4-ФСС
Отчёт составляется нарастающим итогом с начала года в российских рублях с копейками и подаётся
в территориальное отделение по месту регистрации не позднее 20 числа, следующего за отчётным периодом месяца
Наименование страхователя/Ф.И.О. физического лица - предпринимателя
Регистрационный номер страхователя по общеобя- зательному государственному социальному страхо- ванию по временной нетрудоспособности и в связи с материнством
ОГРН ЕГРЮЛ
РНУКПН/серия и номер паспорта (для физических лиц, которые имеют отметку в паспорте о праве осуществлять любые платежи по серии и номеру паспорта)
МФО/БИК р/счёт
Наименование банка/органа Государственного казначейства
Местонахождение: Фактический адрес:
|
Телефон: E-mail:
ОТЧЁТ ПО СРЕДСТВАМ ОБЩЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
за 20 год
(I квартал, I полугодие, 9 месяцев, год)
І. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
| Среднесписочная численность штатных работников (без ГПД) | ||
| Списочная численность штатных работников | ||
| Фонд оплаты труда, на который начисляется единый взнос | ||
| Дети застрахованных лиц в возрасте от 0 до 14 лет | ||
| Дети застрахованных лиц в возрасте от 6 лет 6 месяцев до 18 лет |
ІI. РАСЧЁТЫПО СРЕДСТВАМ ОБЩЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
| Задолженность страхователя на начало года | Задолженность Фонда социального страхования на начало года | ||||
| Задолженность по актам приёма-передачи | Задолженность по актам приёма-передачи | ||||
| Исправление ошибок прошлых лет | Перечислено с начала года, в т. ч.: | ||||
| Подлежит перечислению по результатам проверок | возврат неиспользованного финансирования | ||||
| Уплачено частичной стоимости за путёвки | суммы ошибок прошлых лет | ||||
| суммы пени | |||||
| Получено от Фонда социального страхования с начала года | суммы штрафов | ||||
| суммы неправомерно израсходованных средств | |||||
| Списано согласно законодательству | суммы частичной оплаты за путёвки | ||||
| Расходы с начала года | |||||
| ВСЕГО (стр.1 + …+ стр.6 - стр.7) | ВСЕГО (стр.10 + стр.11 + стр.12 + стр.19) | ||||
| Задолженность Фонда социального страхования на конец отчётного периода (стр.10 + стр.11 + стр.19 – стр.6 ± стр.7 + стр.13) | Задолженность страхователя на конец отчётного периода (стр.1 + … + стр.5 ± стр.7 – стр.12 + стр.13) |
Продолжение Приложения № 1
III. РАСШИФРОВКА РАСХОДОВ
| Код строки | Название вида материального обеспечения (пособия) | Расходы Фонда социального страхования | Расходы страхователя по оплате первых пяти дней временной нетрудоспособности | ||
| Дней | Сумма | Дней | Сумма | ||
| По временной нетрудоспособности (за исключением материального обеспечения по уходу за больным ребёнком или больным членом семьи)* | |||||
| По временной нетрудоспособности по уходу за больным ребёнком или больным членом семьи** | х | х | |||
| По беременности и родам | х | х | |||
| На погребение (количество страховых случаев, сумма) | х | х | |||
| ВСЕГО(стр.1 + стр.2 + стр.3 + стр.4) | Х | ||||
| Внешкольное обслуживание детей застрахованных лиц (количество, сумма) | |||||
| Прочие расходы (если есть – приложить пояснительную записку) | |||||
| ИТОГО РАСХОДОВ(стр.5 + стр.6 + стр.7) = (стр.19 табл.II) |
20г.