Организации высших психических функций и
Основные принципы нейропсихологической
Диагностики
Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направле-
ние, изучающее проблему локализации функций головного
мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической
организации мозговых структур, лежащих в основе психи«е-
ской деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову,
есть «... формирование сложных и «динамических структур»
или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики»
далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в
общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III,
с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализаци-
онизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, про-
возглашающий эквипотенциальность всех частей и структур
мозга, было в последующем развито в работах физиологов
П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966).
«Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изу-
чением функции дыхании и др.), по существу является функ-
циональной системой, направленной на осуществление извест-
ной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплек-
сом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к
достижений) соответствующего биологического эффекта. Наи-
более существенные черты таких функциональных систем со-
стоят в том, что они опираются на сложную динамическую
констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных
уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие уча-
стие в осуществлении той или иной приспособительной задачи
могут меняться, в то время как сама задача - оставаться не-
изменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обога-
щение ее принципами, впоследствии сформулированными в
общей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное
(«локализационистское») понимание как деятельности отдель-
ных мозговых структур или популяции нейронов. Функцио-
нальные системы - весьма сложные и пластичные морфо-фун-
кциональные образования, они многомерны, имеют различные
уровни взаимодействия между своими элементами и подчи-
няются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Фун-
кциональные системы, составленные из высокодифференциро-
ванных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют и
само понятие «локализация» в центральной нервной системе.
Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал,
что следует говорить о «поэтапной локализации функций», о
многозначности понятия «локализация».
Таким образом, когда говорится о локализации функций,
имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга,
определяющая пути движения и места взаимодействия нерв-
ных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В
этом смысле психические функции приурочены к мозговым
структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры
могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и
та же функция в разных условиях реализуется по-иному и
опирается на разные по локализации мозговые механизмы.
Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем,
роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» в
многоуровневой организации психических функций, начатые
еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое рас-
пространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смеж-
ных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн
(1966) на примере анализа произвольного двигательного акта
убедительно доказал, что движение, в противовес существовав-
шим взглядам, не является функцией специальной группы
клеток моторной коры, а происходит в результате сложного
объединения различных анатомических образований на суб-
кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферен-
тной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое
произвольное движение должно рассматриваться как результат
многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо-
действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель-
ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.)
имеют еще более сложную организацию и опираются на сис-
тему совместно работающих зон головного мозга и, в первую
очередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона
вносит свой специфически вклад в реализации) психической
функции.
Положения теории функциональных систем П. К. Анохи-
на широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изуче-
нии патофизиологических механизмов афазий и апраксий и
впоследствии легли в основу теории мозговой организации
ВПФ.
Основоположником учения о высших психических функци-
ях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавший
еще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ в
онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом
опосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и имен-
но этот фактор явлется определяющим в формировании его
адаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Эти
первые работы послужили началу фундаментальных исследований
общественно-исторической природы ВПФ, которые были заверше-
ны А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начаты
совместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изуче-
нию роли различных мозговых структур в осуществлении
ВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретически
очерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливость
большого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале
30-х годов говорить об их системной организации, о том, что
проблема мозговой организации психических процессов дол-
жна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных
связей (Выготский Л. С., 1956, 1983).
Высшие функции мозга, как подчеркивается его последова-
телями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Ле-
онтьевым (1972) - формируются в процессе длительного соци-
алыю-исторического развития (в процессе эволюции предметной
деятельности человека), являются сложными, опосредованными
по своему строению, сознательными и произвольными по спо-
собу деятельности. Представление о «системной локализации
функций» позволило лучше понять механизмы нарушений
психических процессов, возникающих при очаговых пораже-
ниях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальных
работах А. Р. Лурия.
Действительно, нейропсихологическая практика показывает,
что при дезинтеграции отдельного звена функциональной си-
стемы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение
той или иной функции еще не дает основания судить о ее
локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д.
представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от
симптома к локализации функции, необходим детальный пси-
хологический анализ структуры расстройства с выделением ос-
новной причины распада функциональной системы. Это ока-
зывается возможным только при нейропсихологической «ква-
лификации» симптомов нарушения высших психических
функций. Понятия «локализация очага» и «локализация функ-
ций», следовательно, не являются однозначными, и судить о
мозговой организации функциональной системы на оснований
данных очагового поражения мозга следует исходя из струк-
турного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодей-
ствующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973).
В связи с этим автор считал принципиально важным не-
однократно подчеркивать, что для правильного понимания
симптома необходим его качественный анализ, дающий воз-
можность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор
(или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел к
возникновению того или иного симптома. О роли «фактора» в
нейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в ра-
ботах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерниц-
кая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях
«технологии» нейропсихологического заключения, необходимости
различать «внешние» проявления дефектов (которые могут быть
сходными при действии различных патологических факторов)
и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вто-
ричными, системными последствиями. Такая «технология»
принятия топико-диагностического решения основывается на
качественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лу-
рия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, пред-
полагал, что с этих позиций можно подходить и к анализу
ВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развития
нейропсихологической диагностики, с учетом стандартизации
исследования и оценивания его результатов, становится воз-
можным использовать факторный анализ, последовательную
статистическую процедуру и другие виды многомерной стати-
стики для решения конкретных исследовательских задач.
Опыт нейропсихологической диагностики показывает, что
при нарушений функции симптом может быть частично или
полностью защищен за счет деятельности других областей
мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает
надежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трау-
готт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных моз-
говых структур или функциональных единиц в сложной
многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду
с понятием «локализация функций» возникло понятие «локали-
зация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории
информации и распознавания образов (Тонконогий И. М., 1973).
Под операциями понимается ряд действий, необходимых для
реализации той или иной функциональной системы, таких как
выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), опера-
тивная память, принятие решения и др. Можно допустить, что
именно операций являются теми дискретными категориями, по
Н. А. Бернштейну, которые «... могут быть в действительности
локализованно отображены в центрах мозга». Как уже говори-
лось, синтез современной нейропсихологии с теорией информа-
ции и распознавания образов обогатил представления о мозге
как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей
информацию, где операций реализуют отдельные «звенья» или
«этапы» в сложной организации памяти, узнавания, дейст-
вия и т. д. Такие представления существенно обогатили
и углубили теорию нейропсихологии, ее принципиальные
положения о мозговых механизмах психической деятельно-
сти, способствовали разработке принципиально новых ме-
тодов исследования в клинике органических поражений
мозга.
При решении задач нейропсихологической диагностики,
исходя из обозначенных выше принципов системной органи-
зации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы
совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения
высокодифференцированиой системной деятельности мозга
при локальных поражениях могут быть обусловлены не только
за счет пораженного полушария, но и в результате изменения
межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего
очага на деятельность интактного полушария, изменения вза-
имодействия так называемых специфических функций отдель-
ных корковых зон и неспецифических активирующих образо-
ваний ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А. Р.,
1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Тра-
уготт Н. Н., 1981; Sperri R с соавт., 1969; Geschwind N., 1979;
Levy J., 1980, и др.). Иными словами, множество церебральных
структур, обеспечивающих реализации) функциональных сис-
тем сложных психических процессов, связаны между собой как
по горизонтали, так и по вертикали. Поражения верхних от-
делов ствола, лимбических и палеокортикальных образований,
как известно, редко приводят к синдромам нарушений высших
психических функций. Но при этом, в зависимости от распо-
ложения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства
активного внимания, модальностно-неспецифические рас-
стройства кратковременной памяти, нарушения процессов кон-
солидации следов текущего опыта, расстройства пластичности
и инициативы при решении интеллектуально-мнестических
задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адап-
тивного поведения (Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1985;
Хомская Е. Д., 1987, и др.). Задача нейропсихолога заключа-
ется в том, чтобы изучить, как влияют нарушения тонуса ко-
ры, снижение уровня активации на процессы восприятия, па-
мяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диаг-
ностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания.
В последние годы многими исследованиями установлена
важная роль правого полушария в осуществлении психических
функций и особая значимость для прикладной нейропсихоло-
гии вопроса о функциональной специализации полушарий. В
связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и
по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкрет-
ных задач топической диагностики (особенно в нейрохирурги-
ческой клинике), рассматривается как составная часть более об-
щей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со
времен Х. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функцио-
нировании правого и левого полушарий (у праворуких) в на-
стоящее время являются предметом обширных и разносторон-
них исследований, которые объединяются общей проблемой —
функциональной асимметрией полушарий (ФАП). Проблемы
функциональной неравнозначнбсти и функционального взаи-
модействия полушарий считаются фундамеитальными для
нейрофизиологии и нейропсихологии, являются также весьма
актуальными для клинической нейропсихологии.
Фундаментальные аспекты проблемы парной работы боль-
ших полушарий мозга отражены в публикациях Б. Г. Ананьева
(1968), В. Л. Бианки (1975, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча
(1983), О. С. Адрианова (1988), Н. Н. Брагиной и Т. А. До-
брохотовой (1988), N. Geschwind (1979) и многих других ав-
торов. В указанных работах имеются обзоры исследований, в
которых интегрируются данные междисциплинарного подхода
к проблеме ФАП.
В клинической нейропсихологии проблемы ФАП и межпо-
лушарного взаимодействия рассматриваются прежде всего с
позиций мозговой организации ВПФ и их патологии при ло-
кально-органических поражениях мозга. Существует большая
литература по этой тематике, которая отражает и теоретиче-
ский уровень исследований, и рузультаты нейропсихологиче-
ских экспериментов.
Обобщая результаты работ А. Р. Лурия (1973), Е. П. Кок
(1975), Л. И. Московичюте и А. Л. Кадина (1975), Л. Я. Ба-
лонова и В. Л. Деглина (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра-
гиной (1977), Э. Г. Симерницкой (1978), Б. И. Белого (1982),
А. Г. Зальцмана (1982, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983),
В. Л. Деглина (1984), Е. Д. Хомской (1985), Н. Н. Трауготт
(1986), Я. А. Меерсона (1986), Н. Н. Брагиной и Т. А. Добро-
хотовой (1988), Э. Гольберга и Л. Д. Коста (1995), Е. Д. Хом-
ской (1995), В. Л. Деглина (1996), М. Guzzaniga (1970), D. Ki-
mura (1973), R. Sperri с соавт. (1974), Н. Несаеп, а. М. Albert
(1978), N. Geschwind (1979), J. Levy (1980), B. Uzzel (1992) и
других авторов, следует сказать, что представления о домини-
ровании полушарий в восприятии определенного стимульного
материала (речевого — для левого полушария и наглядно-об-
разного —для правого) должны быть существенно дополнены
и уточнены. Результаты клинических и экспериментальных ис-
следований показывают, что различия зависит не только и не
столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от
характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При
этом с левым полушарием преимущественно связываются за-
дачи категоризации (классификации) на основе выделения су-
щественных признаков в речевых или зрительных стимулах, а
с правым — задачи идентификации (сличения) целостного об-
раза. Иными словами, различия в стратегиях переработки ин-
формации являются одним из важнейших механизмов, опре-
деляющих функциональную специализацию полушарий. При
этом правое полушарие обеспечивает, главным образом, быс-
троту узнавания стимулов, требующих комплексного описания
(не выделяя главный признак), необходимого для идентифи-
кации сложных, малознакомых невербализуемых объектов (в
условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие до-
минирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знако-
мых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов.
Левое полушарие, как показывают экспериментальные дан-
ные, теряет в скорости переработки информации (оно связано,
по-видимому, с построением иерархии признаков и выделени-
ем ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обла-
дает способностью к аналитическому, обобщенному описанию
объектов на основе системы речевых связей и тем самым к
произвольному управлению психологическими функциями.
Следует заметить, что и доминантность левого полушария по
речи рассматривается в настоящее время как относительная,
ибо она превалирует только в наиболее сложных видах произ-
вольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие до-
минирует в непроизвольных, автоматизированных речевых
процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска
речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо
учитывать при нейропсихологическом исследований больных
и принятии топико-диагностического решения.
Проблемам экснериментального исследования ФАП посвя-
щен нами специальный раздел, в котором приводятся резуль-
таты современных исследований на моделях нарушения зри-
тельного узнавания при различных по локализации и латера-
лизации поражениях мозга.
Основные принципы нейропсихологической диагностики
и разработки методов исследования
Краткие сведения по истории и теории клинической ней-
ропсихологии убедительно показывают, что в настоящее время
этот раздел медицинской психологии наиболее фундаменталь-
но теоретически обоснован и располагает большим количест-
вом разнообразных методических приемов исследования, не
все из которых теоретически и эмпирически одиноково обос-
нованы. Многие из них, как уже говорилось, разрабатывались
разными авторами на протяжении многих десятилетий1. Ис-
пользование этих приемов в большинстве своем не ограничи-
вается стандартными условиями эксперимента и оценки ус-
пешности их выполнении. Диагностические алгоритмы доста-
точно субъективны и во многом зависят от индивидуального
опыта исследователя, что существенно затрудняет сопостави-
мость и воспроизводимость результатов.
Естественно, что нейропсихолог должен хорошо знать и по-
нимать те синдромы, которые возникают при различных по ло-
кализации поражениях мозга и располагать достаточным набо-
ром методических приемов для получения надежных в топико-
циапюстическом отношений данных. Но, по нашему убеждению,
количество нейропсихологических проб, адекватных целям инди-
виггуалыюй диагностики, в клинических условиях должно ограни-
чиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия
(1969), определяя основные принципы нейропсихологического ис-
1Авгорство многих нейропсихологических проб и заданий установить
че предспвляется возможным
следования, отмечал лимит времени проведения эксперимента
в клинике локально-органических поражений мозга. Это свя-
зано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания
больных, снижением их умственнои работоспособности и т. п.
Поэтому, при всем многообразии конкретных методических
приемов исследования важно придерживаться определенной
схемы эксперимента, к чему, собственно, и стремятся все раз-
работчики. Следует помнить, что способ преодоления ошибок
испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться
значимыми в топико-диагностическом отношений.
Не исключая творческого, исследовательского подхода к по-
иску критериев для постановки топического диагноза, предпо-
лагающего как «квалификации) симптома» (по Л. С. Выготско-
му), так и структурно-динамический характер проведения
исследования и принятия диагностического решения, необхо-
димо иметь возможность достаточно объективно оценивать ус-
пешность выполнения больным тех или иных заданий, опи-
раясь на нормативные данные. Такой подход, сохраняя все
своеобразие нейропсихологического эксперимента и возможно-
сти полноценного анализа результатов, позволяет вместе с тем
выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко приме-
нять нейропсихологические методы в научно-исследовательской
работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и
реабилитационных мероприятий и медико-педагогической прак-
тики. Вопросы о надежности получаемых в нейропсихологиче-
ском эксперименте данных проблематичны и, по-видимому, могут
решаться, главным образом, путем сравнительного анализа ре-
зультатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих
признаков, укладывающихся в единый синдром, как это подчер-
кивали А. Р. Лурия (1969) и Е. Д. Хомская (1986).
Наш многолетний опыт нейропсихологической диагностики
позволяет утверждать, что основные требования, которым должен
соответствовать набор нейропсихологических проб для решения
топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирурги-
ческой и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицин-
ской педагогике, должны состоять в следующем.
1. Необходимы избирательная надежность и валидность ме-
тодов исследования тех высших психических функций, нару-
шения которых могут иметь место при локальных поражениях
мозга. Иными словами, набор должен содержать минималыю
необходимое количество проб, адекватных для исследования
речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д.,
характеристика нарушений которых позволяет оценить их то-
пико-диагностическую значимость в динамике лечения.
2. Методики должны быть доступны для выполнения лю-
бому взрослому, практически здоровому испытуемому1, для
чего желательна их предварительная стандартизация на нор-
мативной выборке, включая и относительно малообразованных
людей. (Сложные пробы могут использовался индивидуально
с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня
больных).
3. В набор следует включать задания, направленные на вы-
явление нарушений высших психических функций различной
степени тяжести, не только выраженных и умеренно выражен-
ных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не уда-
ется обнаружить при обычном клинико-психологическом иссле-
дований. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы
диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи,
гнозиса, праксиса, памяти и т. д.
4. Результаты исследования, полученные с помощью ней-
ропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны
для сравнительной характеристики нарушений высших психи-
ческих функций и их динамики в процессе восстановительного
лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто
относительно стандартной процедурой исследования и оцени-
вания.
5. Оценка степени выраженности расстройств высших кор-
ковых функций (квалификация) не должна препятствовать
основному принципу нейропсихологического исследования —
качественному, структурному анализу синдрома.
6. В дополнение к методикам собственно нейропсихологи-
ческой диагностики могут использовался патопсихологиче-
ские (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходи-
мость их применения должна обосновываться конкретными
задачами исследования, например дифференциации общемоз-
говой и локальной патологии или различными видами экс-
пертизы. Вместе с тем эти дополнительные эксперименталь-
но-психологические методики (в связи с их многообразием и
сложностью) не должны включаться в качестве обязательных
компонентов в стандартный набор.
Нейропсихологическое исследование, как и любое другое
медико-психологическое исследование, надо строить с учетом
индивидуальных особенностей больного. В соответствии с эти-
ми требованиями в основе предлагаемого стандартизованного
набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобран-
1 Вопрос о создания специально™ набора нейропсихологических проб
для детской нейропсихиатрической клиники, аналогичного взрослому, пока
еще не решен.
ные нами за 25 лет научно-практической работы в Институте
им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для
решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и
хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец-
кого, А. Р. Лурия и т. д.). Другие пробы применялись многие годы
преимущественно ленинградскими нейропсихологами — В. К. Ор-
финской, Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой, И. М. Тонконогим,
В. М. Смирновым и др. Часть методических приемов исследо-
вания, предложенная первоначально известными зарубежными
нейропсихологами [A. Benton (1960, 1994); В. Milner (1967)•
D. Kimura (1961, 1966); D. Finlcy et al. (1978); K. Ley et al.
(1979) и др.] модифицирована и апробирована в Институте
им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики, как
уже говорилось, впервые разработаны для целей топической
диагностики при локальных мозговых поражениях авторами
этой книги в содружестве со специалистами по теории ин-
формации и распознавания образов.
Предлагаемые методические подходы и принципы нейроп-
сихологической диагностики, разумеется, не претендуют на
всеобъемлемость. Также очевидно, что каждый нейропсихолог
сам выбирает способы и методы обследования больных, «тех-
нологию» принятия топико-диагностических решении. Выбор
может быть обусловлен многими факторами: образованием,
«школой», опытом работы с различными контингентами ис-
пытуемых, направленностыо исследований ВПФ (научная ра-
бота, клиническая практика, восстановительное обучение или
комплексный характер деятельности и т. п.). Вместе с тем
представляется важным подчеркнуть, что любые наборы (схе-
мы, блоки, батареи методик и т. п.) для многомерной диаг-
ностики, в том числе нейропсихологической, должны отвечать
требованиям научной обоснованности экспериментального ме-
тода и анализа получаемых данных (в совокупности с клини-
ческими) на основе методологии естественных наук. Это ме-
тодологическое требование, предъявляемое к нейропсихологи-
ческим исследованиям, исходит из нашего понимания
нейропсихологии как науки, находящейся на стыке гумапитар-
ных и естественнонаучных знаний.
Глава II
МЕТОДИКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ