Антигены и антитела. Возможные причины изоиммунизации

Антигены и антитела

Антигенная система резус, кроме основного фактора (Rh), содержит другие разновидности, выделенные впоследствии Фишером и Рейсом и обозначенные: rh´, rh´´, Hr₀, hr´, hr´´. Между тем, данная номенклатура вносила некоторую путаницу, поэтому принято было перейти на смешанные обозначения антигенов системы резус:

· Rh₀ (D);

· rh´ (C);

· rh´´ (E);

· Hr₀(d);

· hr´ (c);

· hr´´ (e).

Антитела, соответствующие данным антигенам, записываются в следующем виде:

1. анти-Rh₀ (D);

2. анти-rh´ (C);

3. анти-rh´´ (E);

4. анти-Hr₀(d);

5. анти-hr´ (c);

6. анти-hr´´ (e).

Таким образом, система резус представлена 6 антигенами (D, d, C, c, E, e), сочетание которых определяет резусный фенотип, насчитывающий 18 комбинаций (для упрощения восприятия нередко используются только буквенные обозначения) и 6 видов направленных (анти-D, анти-С, анти-Е и т.д.) иммуноглобулинов (М и G), естественных антител системаRh не имеет.

Около 15 % процентов населения Европы имеют отрицательный резус-фактор (dd, всегда гомозиготны), 50 % — гетерозиготный (Dd) и 35 % — гомозиготный (DD) положительный. Из этого следует, что примерно при каждой десятой беременности мать является резус-отрицательной, а плод — резус-положительным^[3].

· Если мать является резус-отрицательной, а отец — гомозиготным резус-положительным, то любой плод будет гетерозиготным резус-положительным.

Если мать является резус-отрицательной, а отец — гетерозиготным резус-положительным, то плод будет с 50%-ной вероятностью гетерозиготным резус-положительным и с 50%-ной вероятностью — резус-отрицательным

Возможные причины изоиммунизации:

• маточная беременность (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным)
• инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)
• гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона
• внематочная беременность
• самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)
• медицинский аборт
• нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) – поступление в кровоток матери пуповинной крови
• оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)
• кесарево сечение
• переливание резус-положительной крови в прошлом
• внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус – отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)
• амниоцентез.

 

Механизм развития резус-конфликта

Резус-фактор наследуется как доминантный признак, поэтому у Rh (-) мамы при гомозиготности (DD) Rh (+) отца – ребенок всегда Rh (+), ввиду чего высок риск резус-конфликта. В случае гетерозиготности (Dd) отца возможности появления ребенка с положительным или отрицательным резусом одинаковы.

Формирование кроветворения плода начинается с 8-ой недели внутриутробного развития, на этом сроке эритроциты плода в небольшом количестве могут обнаруживаться в кровотоке матери. При этом Rh-антиген плода чужероден для иммунной системы Rh (–) матери и вызывает сенсибилизацию (изоиммунизацию) материнского организма с выработкой антирезусных антител и риском резус-конфликта.

Сенсибилизация Rh (–) женщины при первой беременности происходит в единичных случаях и шансы ее вынашивания при резус-конфликте достаточно высоки, так как образовавшиеся при этом антитела (Ig M) имеют небольшую концентрацию, плохо проникают через плаценту и не представляют серьезной опасности для плода.

Вероятность изоиммунизации в процессе родоразрешения больше, что может привести к резус-конфликту при последующих беременностях. Это связано с формированием популяции долгоживущих клеток иммунной памяти, и в следующую беременность при повторном контакте даже с незначительным объемом Rh-антигена (не более 0,1 мл), происходит выброс большого количества специфических антител (Ig G).

За счет малого размера IgG способны проникнуть в кровоток плода через гематоплацентарный барьер, вызвать внутрисосудистый гемолиз Rh (+) эритроцитов ребенка и угнетение процесса кроветворения. В результате резус-конфликта развивается тяжелое, опасное для жизни будущего ребенка состояние - гемолитическая болезнь плода, характеризующаяся анемией, гипоксией и ацидозом. Она сопровождается поражением и чрезмерным увеличением органов: печени, селезенки, головного мозга, сердца и почек; токсическим поражением ЦНС ребенка - «билирубиновой энцефалопатией». Без своевременно предпринятых мер профилактики резус-конфликт может привести к внутриутробной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, мертворождению, или рождению ребенка с различными формами гемолитической болезни.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-Аг является выработка I- M («полные» АТ), которые имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании резус-Аг в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция I- - («неполные» АТ), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. I- - состоят из 4-х субклассов, значительно отличающихся по своей агрессивности к эритроцитам. Агрессивными являются I- - первого и третьего субклассов.

Выработанные АТ, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с Аг эритроцитов плода (реакция «Аг-АТ»). При этом происходит их гемолиз с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.

В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени — гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего являются асцит, генерализованные отёки у плода. Компенсаторно увеличивается сердечный выброс и минутный объём, формируется гипердинамический тип кровообращения. Наблюдается гипертрофия миокарда, в дальнейшем — СН. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза.

Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга, что в периоде новорождённости способствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Таким образом, анемия и высокий уровень билирубина являются основными наиболее часто встречающимися симптомами ГБП, при тяжёлых формах заболевания возможно развитие водянки у плода вплоть до анасарки.

Редкая встречаемость тяжёлых форм ГБП и ГБН при АВ0 несовместимости объясняется рядом факторов: связыванием большого количества анти-А и анти-В АТ с Аг А и Аг В, растворёнными в тканях плаценты, плазме крови, ОВ; структурой Аг А и Аг В фетальных эритроцитов, позволяющей связывать только небольшое количество АТ, даже если их много; преимущественным наличием анти-А и анти-В АТ в виде I- - 2.

Существует и другой патогенетический вариант развития заболевания, при котором анемия, развивающаяся у плода/новорождённого имеет не гемолитический, а апластический характер. Этот вариант развивается при несовместимости крови матери и плода по Аг К (система Келл). Анти-К АТ вызывают не гемолиз эритроцитов, а угнетение гемопоэза у плода, поэтому в его крови и АЖ будут отсутствовать повышенные уровни билирубина, в клинической картине заболевания у новорождённого не наблюдается желтухи.

Выявление изоиммунизации и ведение беременности.

Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику гемолитической болезни плода, должна включать лечение ГБП по показаниям, а также определение сроков и методов родоразрешения (13)

1. Определение резус-принадлежности крови матери
• если кровь женщины отрицательна, необходимо определить тип крови отца будущего ребенка
• если мать и отец резус-отрицательны, необходимости дальнейшего обследования на антирезусные антитела нет
• если резусы разные – принимать профилактические меры
2. Определить группу крови будущих родителей. Возможно развитие конфликта, если кровь матери и ребенка будут несовместимы по группе. Групповая несовместимость развивается, если мама имеет первую группу крови - 0 (I), а ребенок - вторую А (II) или третью В (III). У пациенток с 0(I) группой крови – исследовать групповые антитела
3. Изучить анамнез: наличие гемотрансфузий без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с гемолитической анемией и т.д. в соответствии с возможными причинами иммунизации
4. Определить в крови женщины титр антирезусных антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови беременной "неполных" резус-антител (блокирующие и агглютинирующие), которые представляют собой IgG и ввиду своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту, являясь причиной развития ГБП. "Полные" антитела относятся к иммуноглобулинам класса М, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют роли в развитии ГБП. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).
   Титр антител в течение беременности может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. "Скачкообразные" изменения титра антител не являются достоверными и, как правило, отражают результаты исследований в различных лабораториях, в связи с чем определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории.
   У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (8 - 12 недель) исследовать кровь на наличие резус-антител и определять их титр 1 раз в месяц на протяжении беременности. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1:16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22 - 23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32 - 33 недель для определения тактики ведения.
   Диагностика гемолитической болезни плода должна основываться на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать оценку анамнеза, титра резус-антител, данных ультразвукового исследования с фето- и плацентометрией, исследования сердечной деятельности плода и биофизического профиля (БФП) плода, результатов исследования околоплодных вод (оптическая плотность билирубина) и плодовой крови (гематокрит, гемоглобин).
   Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты, размеры окружностей живота и размеры печени плода

В целом величина титра антител имеет лишь относительное значение, как для прогноза исхода беременности, так и для наличия Rh-конфликта. Так, например, тяжелая форма гемолитической болезни плода порою встречается при низких и снижающихся величинах титра антител, и, наоборот, при высоком и нарастающем титре может родиться Rh-положительный ребенок. Это можно объяснить, с одной стороны, возможностью связывания и высвобождения антител клетками ретикуло-эндотелиальной системы, с другой - неодинаковой способностью плаценты осуществлять барьерную функцию.

Определение тира проводят:
•Первобеременным несенсибилизированным
1 раз в 2 месяца
• Сенсибилизированным женщинам
1 раз в месяц до 32 недель
2 раза в месяц с 32 до 35 недель
еженедельно с 35 недель

1. Если у резус-отрицательной матери, имеющей резус-положительного партнера, обнаружены антирезусные антитела, необходимо определить их класс (Ig M, Ig G)
2. Определять титр непрямой пробы Кумбса. Превышающий 1:32 считается значимым. Критический титр должен быть установлен для каждой лаборатории
3. Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии у них антител в крови, а также при АВ0-сенсибилизации, проводится неспецифическая десенсибилизирующая терапия 3 раза по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели беременности.

 

1. ↑ Mueller-Eckhardt, C. and Kiefel, V.: Transfusionsmedizin, 3. Auflg. Springer 2004

2. ↑ Richtlinien der Bundesärztekammer …", 2005, Unter: «Schreibweise» in Kapitel 4.2.5.13, zu finden im Internet: [1]

3. R. Roos et. al.: Checkliste Neonatologie. Das Neo-ABC. Stuttgart, 2000. ISBN 3-13-125051-8

4. 1. Гематология детского возраста, Алексеев Н.А.

5. 2. Основы клинической гематологии, Волкова С.А.

6. 3. Клиническая гематология, Кассирский И.А.

7. 4. Практическое акушерство, Серов В.Н.

8. 5. Акушерство, Дуда В.И.

9. 1. Коноплянников А.Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: автореф. дис.... д-ра мед. наук. – М., 2009. – 48 с.

10. 2. Митря И.В. Оптимизация методов профилактики, диагностики и лечения резус-сенсибилизации: автореф. дис.... канд. мед. наук. – М., 2010. – 21 с

11. Lee A.I., Kaufman R.M. Transfusion medicine and the pregnant patient // Hematol Oncol Clin North Am. – 2011. – Vol. 25, Issue 2. – Р. 393–413.

12. Prenatal determination of fetal RhD in maternal plasma: two-years experience of routine clinical use / J.M. Minon, J.P. Schaaps, M.C. Retz et al. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). – 2005. – Vol. 34. – Р. 448–453.

14 3. Донсков С.И. Группы крови системы Rhesus // - Москва: «Триада-Х», 2005. - 133-146 с.

15. Рогачевский О.В. Современные возможности коррекции плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашивание // «АГ-ИНФО». Журнал российского общества акушеров-гинекологов 2006 г., №2, с.35-38.

 

- Оценить метод неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины.

- Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанная на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности.

Главная / Номера журналов / № 11 за 2011 год –2

 

Медицинские науки

НОВЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВЬЮ С РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Маркелова А.Н. ^{1, 2}, Тюмина О.В. ^{1, 2}, Тороповский А.Н. ^{1, 2}

1. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», Самара

2. ГБУЗ Самарской области «Клинический центр клеточных технологий», Самара

Резюме | Комментарии (0) | PDF (266 K) | С. 330-332

Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору - одна из самых частых причин гемолитической болезни плода и новорожденного. Данная патология имеет как медицинское, социальное, так и экономическое значение, так как профилактика резус-сенсибилизации антирезус-иммуноглобулином дорогостоящее мероприятие.

Начиная с 60-70-х годов, немало работ посвящено проблеме гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) (Персианинов Л.С., Сидельникова В.М., 1981; Митря И.В., 2010;).

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза и клиники ГБПиН, данное направление и в настоящее время продолжает оставаться актуальным и требует поиска новых методов профилактики, диагностики и лечения резус-сенсибилизации. В развитых странах мира количество женщин c Rh-сенсибилизацией равно 0,1-0,2 %, благодаря внедрению в клиническую практику специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам(Arriaga F. et аl., 2009; Covas Mdel C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009). В нашей стране данный вопрос не решен до настоящего времени (Коноплянников А.Г., 2009). Поэтому в России процент резус-сенсисибилизированных женщин остается по-прежнему высоким - 1,2 % (Сидельникова В.М. и соавт.2004; Савельева Г.М. и соавт., 2004). Основная причина - высокая стоимость антирезус-иммуноглобулина, покупать который приходится за свой счет. Хотя введение данного препарата всем резус-отрицательным женщинам не оправдано. Так как, когда отец гетерозиготен по гену RHD, а мать резус-отрицательна, в 50 % случаев ребенок будет резус-положительным, в 50 %- резус-отрицательным. Проблема заключалась в том, что резус-фактор плода определяли с 20 недели беременности лишь с помощью биопсии хориона, амниоцентеза или кордоцентеза, которые являются инвазивными процедурами и могут вызвать серьезные осложнения, а также привести к повышению риска сенсибилизации матери. Поэтому прибегали к данным процедурам лишь в крайних случаях.

Кафедрой акушерства и гинекологии №1 СамГМУ совместно с Клиническим центром клеточных технологий г. Самары были проведены научные исследования, основанные на неинвазивной диагностике резус-фактора плода по крови беременной женщины с использованием новых диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора (RHD) плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия).

Следовательно, зная резус-фактор плода, начиная с 10 недель беременности, можно будет решить ряд экономических, психологических и социальных проблем.

Цель исследования:

- Оценить метод неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины.

- Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанная на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности.

Материалы и методы исследования

Для определения резус-фактора плода мы использовали фетальную ДНК из плазмы крови беременной резус-отрицательной женщины. Были использованы образцы крови ста беременных резус-отрицательных женщин объемом 5 мл. Двадцать женщин были в I триместре беременности (7-12 недель), тридцать восемь во II триместре (13-24 недели) и 42 в III триместре (25-40 недель). В каждом случае женщины подписывали информированное согласие.

Для выявления гена резус-фактора применялась ПЦР в реальном времени с использованием диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия, РУ №ФСР2010/09565).