По происхождению:
первичный - неизмененные клапаны;
вторичный - предшествующая патология клапанов или сосудов;
нозокомиальный и ИЭ наркоманов.
По течению:
острый - до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы, часто "вторая болезнь", как осложнение сепсиса или манипуляций, нозокомиальный ангиогенный сепсис);
подострый - более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ или основного заболевания).
Острый ИЭ считается сепсисом с явлениями вальвулита, подострый - с эндокардитом (вальвулитом) и септицемией [2]. Критерии диагностики ИЭ представлены в таблице 1 [2].
Диагноз ИЭ считается достоверным при сочетании двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее двух параклинических; вероятным - при сочетании двух основных критериев, один из которых шум регургитации, с одним дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения; возможным - при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических с наличием критериев ЭхоКГ, но без шума регургитации. При этом не исключаются и другие направления диагностического поиска.
Выздоровевшим пациент считается через год после завершения лечения, если в течение этого времени не повышалась СОЭ, были отрицательны посевы крови, оставалась нормальной температура тела.
Рецидивирование ИЭ в первые 3 месяца с момента выздоровления считается ранним, спустя 3 месяца - поздним. Повышению точности диагностики ИЭ способствует использование критериев [1].
Критерии ИЭ
Большие критерии:
положительная гемокультура из не менее двух раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя;
|
|
ЭхоКГ-признаки инфекционного эндокардита (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность).
Малые критерии:
предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;
лихорадка выше 38°С;
сосудистые поражения (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния);
иммунные нарушения (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);
увеличение селезенки;
анемия со снижением уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л.
Достоверным ИЭ считается, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых.
Основные признаки и осложнения ИЭ:
общая интоксикация - 81%;
бледножелтушная или бледная окраска кожных покровов - 83%;
потливость - 70%;
анемия - 80%;
лейкоцитоз или лейкопения - 71%;
высокая СОЭ - 90%;
температура тела более 37,5°С нередко с суточными колебаниями более 1°С - 57%;
изменение тонов сердца с появлением или изменением характера шумов в проекции клапанов - 69%;
миокардит - 30%;
упорная тахикардия - 62%;
эмболии, инфаркты - 52%;
гепатоспленомегалия - 62%;
гломерулонефрит - 56%;
артралгии - 27%;
петехиальная или геморрагическая сыпь - 20%.
Необходимо обратить внимание на ознобы разной степени и профузную потливость. Нормализация температуры тела наступает в среднем спустя 2 недели после начала антибиотикотерапии, у больных пожилого возраста температура тела может быть нормальной.
Лечение ИЭ
ИЭ всегда требует антибактериальной терапии, хотя среди его возбудителей возрастает число представителей, резистентных к стандартным схемам лечения. Даже Streptococcus нередко оказываются резистентны к пенициллинам, на долю метициллинрезистентных стафилококков, при которых требуется применение ванкомицина, сегодня приходится почти треть всех причин нозокомиальных инфекций. Более того, в настоящее время появились штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, в том числе резистентные к ванкомицину. Если возбудитель идентифицировать не удалось или подозревают микроорганизм, всегда дающий отрицательный результат при бактериологическом исследовании, требуется весьма агрессивная схема антибактериальной терапии (гликопептид + аминогликозид). Особенно трудно лечится ИЭ, связанный с новыми возбудителями, например Legionella spp., Tropherema whippelii, Chlamydia spp.
|
|
Следует помнить, что длительное неадекватное применение антибиотиков не гарантирует полного излечения, оно способствует формированию штаммов микроорганизма со множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, при формировании порока сердца с последующими гемодинамическими нарушениями возможности консервативного лечения резко снижаются по сравнению с таковыми при хронической сердечной недостаточности, обусловленной другими причинами. Стандартные схемы лечения (ингибитор АПФ + кардиоселективный β-адрено-блокатор + диуретик) в этой ситуации наименее эффективны. В целом хроническую сердечную недостаточность, обусловленную клапанным пороком сердца, рассматривают как одну из наиболее прогностически неблагоприятных. В связи с этим нередко обосновано раннее хирургическое вмешательство, при митральной регургитации выживаемость пациентов максимальна, если оперативная коррекция проведена до увеличения размеров левого предсердия.
|
|
Особым показанием к оперативному вмешательству следует считать внесердечные проявления: поражение почек, эмболический инсульт, анемия, снижение массы тела. Очевидно, что именно после протезирования клапана можно с наибольшей вероятностью рассчитывать на их регресс, что и демонстрирует дальнейшее наблюдение за больными. Обсуждать целесообразность хирургического лечения следует у подавляющего большинства больных ИЭ.
До назначения антибиотика необходимо провести посевы крови на стерильность с целью выявления возможного возбудителя. Забор крови проводится из вены в течение часа трижды в два флакона (один флакон для аэробов, один - для анаэробов) на высоте подъема температуры тела или в ее начале. При отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов, застойной сердечной недостаточности для увеличения высеваемости возбудителя (на 35%) антибактериальную терапию можно приостановить на 2-3 суток. В большинстве случаев антибактериальная терапия назначается до выявления возбудителя и является эмпирической.
Необходимо помнить, что антибиотики назначают в максимальных дозах.
При выявлении возбудителя возможен другой подход к антибактериальной терапии
Таблица 1. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита естественных клапанов
| Дополнительные условия | Стандартная терапия | Альтернативная терапия |
| До выделения возбудителя | Бензилпенициллин 20 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в непрерывно или дозированно каждые 4 ч + оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/м, в/в | Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/м или в/в |
| S. viridans, S. bovis, пенициллин (S) | [Бензилпенициллин 12-18 млн ЕД/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед., или бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед., или цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. | [Цефтриаксон 2 г/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед. При аллергии на пенициллин и цефтриаксон; ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед. |
| S. viridans, S. bovis, пенициллин (I) | Бонзилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед. + гентамицин в/в 2 нед. | Ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед. |
| Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (S) | [Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в + гентамицин в/в] 4-6 нед. | (Ванкомицин + гентамицин) 4-6 нед. |
| Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (R) | Бензилпенициллин 18-30 млн ЕД/день в/в 8-12 нед. или ампициллин 12 г/день в/в 8-12 нед. (излечение в 50% случаев) | При неэффективности пенициллинотерапии проводят хирургическое лечение |
| Enterococcus, пенициллин (R), гентамицин (S) | [Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/в] 4-6 нед. | |
| S. aureus (MS) | Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в х 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней (у наркоманов 2 нед.) | Цефазолин 2 г каждые 8 ч в/в 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней, или ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед. |
| S. aureus (MR) | Ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед. Добавление рифампицина не имеет преимуществ перед монотерапией ванкомицином (Arch. Intern. Med. 1991; 115: 674) | |
| НАСЕК | Цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. | [Ампициллин 12 г/день в/в (непрерывно или дозированно каждые 4 ч) + гентамицин в/в, в/м (дозы см. выше)] 4 нед. |
* Под контролем клиренса креатинина (>/=80 мл/мин) (S) - чувствительные; (I) - слабочувствительные; (R) - резистентные (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные НАСЕК, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,Kingella.
Таблицa 2. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита искусственных клапанов
| Дополнительные условия | Стандартная терапия | Альтернативная терапия |
| До выделения возбудителя | Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + рифампицин 600 мг внутрь | При нарастании сердечной недостаточности решать вопрос о хирургическом лечении |
| S. epidermidis | [Ванкомицин (дозы см. выше) + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь] 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед. | Если in vitro стафилококк чувствителен к метициллину, ванкомицин заменяют на оксациллин (2 г каждые 4 ч в/в) |
| S. aureus (MS) | (Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь) 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед. | |
| S. aureus (MR) | [Ванкомицин в/в + рифампицин внутрь] 6 нед. + гентамицин в/в 2 нед. (дозы см. выше) | |
| S. viridans, Enferococcus | См. таблицу 1. | |
| Enterobacteriacea | В/в [аминогликозиды1 + антисинегнойные пенициллины2 (или цефтриаксон 2 г/сут., или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч], или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Продолжительность лечения не менее 4-6 нед. | |
| P. aeruginosa | В/в [тобрамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или до 7 мг/кг/день однократно) + цефтазидим (или цефепим) 2 г каждые 12 ч (или антисинегнойные пенициллины)] или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Антибиотикотерапию необходимо сочетать с хирургическим лечением | Теоретически возможна замена тобрамицина на ципрофлоксацин (400 мг каждые 12 ч в/в), однако клинических наблюдений недостаточно. Добавление рифампицина (600 мг каждые 8 ч внутрь к комбинации тобрамицина с антисинегнойными пенициллинами усиливает синергический эффект (Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 620-5) |
| Candida, Aspergillus | Амфотерицин В (0,6 мг/кг/день в/в 7 дней, затем 0,8 мг/кг/день 2 раза в нед.6-10 нед. после операции) + флюконазол 200 мг/день в/в не менее 2 нед. | В связи с высокой смертностью показано хирургическое лечение |
1Гентамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или 5,1 мг/кг/день однократно); нетилмицим 2 мг/кг/день каждые 8 ч (или 6,5 мг/кг/день однократно); амикацин 7,5 мг/кг/день каждые 12 ч (или 15 мг/кг/день однократно) 2Тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 6 ч; пиперциллин/тазобактам 3,375 г каждые 6 ч. (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные.
Особое место тейкопланина
В последние годы в лечении ИЭ главным образом применяется новый высокоэффективный гликопептидный антибиотик тейкопланин. Проведенные в разные годы в странах Европы исследования по лечению ИЭ тейкопланином показали его высокую эффективность и преимущества перед многими другими антибиотиками. Показания к его назначению: тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к тейкопланину грамположительными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапененам. Прежде всего при ИЭ, сепсисе/септицемии, остеомиелите, инфекциях дыхательных путей, кожи и мягких тканей, мочевых путей, перитоните, ассоциирующимся с хроническим перитонеальным диализом, псевдомембранозном колите (внутрь).
Преимущества тейкопланина состоят в высокой активности в отношении проблемных резистентных грамположительных патогенов и уникальной фармакокинетике, дающих возможность вводить его один раз в сутки внутривенно и внутримышечно. Тейкопланин имеет отличный профиль безопасности: низкую нефротоксичность и ототоксичность, не вызывает "синдрома красного человека", нет необходимости в мониторинге плазменных концентраций, возможна комбинированная терапия. Хорошо проникает внутрь клеток (нейтрофилов). Его можно использовать на дому (в амбулаторных условиях).
Клиническая эффективность тейкопланина:
сепсис - 65-100%;
инфекции кожи и мягких тканей - 59-100%;
инфекции нижних дыхательных путей - 68-100%;
инфекции, вызванные St. аureus - 82-88%.
Дозировки тейкопланина у взрослых: 1-й день - 6 мг/кг (400 мг) 2 раза в сутки, со 2-го дня - 400 мг 1 раз в сутки при почечной недостаточности и никаких корректировок доз до 4-го дня. При лечении больных с ожогами и ИЭ, вызванным St. аureus, поддерживающую дозу увеличивают до 12 мг/кг (800 мг/кг).
Тейкопланин активнее других гликопептидов в отношении St. аureus в 2-4, Streptococcus. spp. (включая S. pneumoniae) - в 4-8, Enterococcus faecalis, E. faecium - в 4-8, Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C. perfringens, Propionibacterium spp. - в 2-8, St. haemolyticus - в 2-4 раза.
Кроме антибактериальных препаратов, в терапию ИЭ необходимо включать низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, проводить дезинтоксикацию, энтеросорбцию, при необходимости плазмоферез.
При отсутствии эффекта консервативной терапии в течение двух недель необходима консультация кардиохирурга о решении вопроса об оперативном лечении. Достоверным и доступным в клинической практике критерием эффективности антибактериальной терапии ИЭ является исчезновение вегетаций на клапанах и других структурах эндокарда при ультразвуковом исследовании сердца.
Литература
1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. - М., 2002. - 214 с.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997. - 94 с.
3. Тареев Е.М. Основы нефрологии. - М., 1972. - 280 с.