Министерство образования Республики Коми
Государственное профессиональное образовательное учреждение
«Сыктывкарский МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ. И.П.МОРОЗОВА»
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (УЧЕБНАЯ)
ПМ. 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел: Сестринский уход при нарушениях здоровья пациентов терапевтического (хирургического) профиля
Для специальности 34.02.01 Сестринское дело
Диагноз:
Карбункул средней трети правого бедра
Выполнил (а) студент (ка) Парнева Яна Юрьевна Группа 234
Оценка_____________ _______________ (_________________)
подпись преподавателя
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: ____29.04.16____12.50ч_________________________
2.ОТДЕЛЕНИЕ:______ хирургия_ __________________________________________
3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:________ Парашутов Богдан Олегович _______
4. ПОЛ________ муж ______________________________________________________
4.ВОЗРАСТ:_____ 21 ____________________________________________________
(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____ Карбункул средней трети правого бедра, уплотнение размером 15см, 8 в диаметре _______
5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:___ Вскрытие гнойника карбункула _ 29.04.16г
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (подчеркнуть):
1.ПРИЧИНЫОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет
2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал.
ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена.
ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует
3.ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: __ на боли в области средней трети правого бедра
4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА:
Вызвал _____ сам пришел __________________________________________________
Был доставлен_________ - ______________________________________________
ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:____ нет _______________________
ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:_______ выписан с выздоровлением ________
5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное
Течение родов: неосложненное, осложненное.
Вес при рождении:______ 3500 ______________________________________
Рост при рождении:______ 53_ ___________________________________
Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное.
Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:______ удовлетворительные ______________
УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА__________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:___ не было_____ ____________ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________ ___________________________________________
ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно
КУРИТ: да, нет
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_____________не было________________________________________
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________
(с какими) ____________________________________________________________
Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует.
2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное.
3.РОСТ:______ 175см ___________________________________________________
4. ВЕС:_____ 80 ________________________________________________________
5. ТЕМПЕРАТУРА:_______ 38.6 __________________________________________
6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева):
ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтушность):_________ гиперемия местно в области карбункула _____________
ДЕФЕКТЫ(пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет
КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ(локализация,размеры):___________________________________________________
7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают
8. ЛИМФОУЗЛЫУВЕЛИЧЕНЫ: да, нет.
9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: _ двигается самостоятельно _______
ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет ___________________________
10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД_____ 21 _____________________________
ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное
ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная
КАШЕЛЬ: сухой, влажный
ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом
11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): _______ 88 ___________________________________________
АД: _______________ 110/80 _______________________________________________
12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует
ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено
СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет
ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет
РВОТА: да, нет
ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________
СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь)
ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен
БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет
13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено
ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет
14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский
ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет
ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет
15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
СОН: нормальный, беспокойный, бессонница
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:____ сутки ______________________________________
ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет
ТРЕМОР: да, нет
НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет
ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет
16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА:
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:
РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет
ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫРАЗВИТЫНОРМАЛЬНО да, нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
(нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)