Приложение № 1
ОФИЦИАЛЬНАЯ (ИМЕННАЯ) ЗАЯВКА
на участие в Спортивном празднике «Папа, мама, я – спортивная семья!» для семей с детьми – инвалидами
В рамка V этапа IX Краевого Паралимпийского спортивного фестиваля
от_______________________________________________
(наименование района, территории)
| № п/п | ФИО полностью | Дата рождения | Характер инвалидности | Виды спорта | Допуск врача | |||||
| Кольце брос Семейная команда | Комбинированная Эстафета Семейная команда | Прыжки в длину с места. Семейная команда | Дартс Семейная команда | Армспорт Ребенок (Личное первенство) | Бочча Ребенок (Личное первенство) | |||||
| 1. | Петров Иван Сидорович | 01.02. 2007 г. | ДЦП | + | + | + | ||||
| 2. | Иванова Ольга Павловна | 02.03 2004г. | ВОС | + | + | + | ||||
| 3. | Сидорова Анна Петровна | 02.03 2008 г. | ВОГ | + | + | + |
Председатель __________________ /______________________/ Врач __________________ /_____________________/
М.П
Ответственный _____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Контактный тел. ___________________________
Примечание: В графе «характер инвалидности» указать полный развернутый диагноз (основной диагноз, сопутствующая патология) (тел. для справок 214-34- 59 – Сиротин Александр Борисович
Приложение № 2
ФОРМА СВЕДЕНИЙ
На участие в Спортивном празднике «Папа, мама, я – спортивная семья» для семей с детьми – инвалидами
В рамках V этапа IX Краевого Паралимпийского спортивного фестиваля
от __________________________________________
(наименование района, территории)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата, месяц, год рождения | Документ серия, номер, дата выдачи | Домашний адрес | Серия, номер справки МСЭ, дата и срок выдачи |
| 1. | Иванов Виктор Иванович (ребенок) Иванов Иван Геннадьевич (родитель) | 25.03.2010 15.03.1989 | 1-ВГ 654879 ЗАГС Кировского р-на от 26.04.2010 5703 № 654987 УВД Сверд. р-н от 12.01.2011 г. | г. Пермь, ул. К614600 г. Пермь, | МСЭ – 008 №606006 22 мая 2001 г. бессрочно |
| 2. | Иванова Лидия Сергеевна (ребенок) Иванова Надежда Артемьевна (мама) | 27.09.2003 16.08.1990 | II-ВГ 897456 ЗАГС Ленинского р-на от 15.10.2003 51 04 № 21547 УВД Мотовилихинского р-на г.Перми от 12.03.2006 г. | г. Пермь, ул.Ленина, 21-21 | МСЭ – 008 №606006 22 мая 2003г. бессрочно |
Председатель ________________________/_________________________/
М.П.
Ответственный ____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Контактный тел. __________________
Приложение № 3
Схема
Проведения комбинированной эстафеты
Старт финиш
 | |||||||||||
 | |||||||||||
|  | | | ||||||||
 |
I этап 15 м II этап 15 м III этап 15 м I V этап 15 м
(ребенок) (родитель + ребенок) (ребенок) (родитель + ребенок)
I этап – ребенок берет и переносит баскетбольный мяч до II этапа;
II этап – родитель вместе с ребенком двигаются по этапу и собирают кубики в емкость (пакет, корзина и т.п.);
III этап – ребенок несет на вытянутой руке ракетку для бадминтона с воланом до IV этапа;
IV этап – родитель вместе с ребенком передвигаются по этапу внутри гимнастического обруча до финиша.
Комбинированная эстафета проводиться на беговой дорожке (60 метров), протяженность каждого этапа – 15 м.
Приложение № 4
Заявление
Участников соревнований о согласии на обработку персональных данных согласно
Федеральному закону от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных»
| № п/п | Семья | Дата, месяц, год рождения | Пол | Серия, номер паспо паспорта и дата его выдачи | Адрес регистрации | Подпись о согласии на обработку персональных данных |
| 1. | Быков Виктор Павлович Быков Семен Викторович | 17.04.1965 23.03.2006 | Муж. Муж. | 51 04 №215447 05.04.2004 УВД г. Соликамска | г. Пермь ул. Ленина 23-75 | |
| 2. | Кобелев Андрей Владимирович Кобелев Виктор Андреевич | 21.08.1962 29.08.2011 | Муж. Муж. | 54 02 №633687 02.01.2010 ОВД г. Перми | г. Пермь, ул. М.Рыбалко 66-15 | |
| 3. | Горбатко Елена Викторовна Горбатенко Светлана Геннадьевна | 14.10.1964 12.04.2003 | Жен. Жен. | 52 03 № 646421 18.06.2010 ОВД г. Перми | г. Соликамск, ул. Куйбышева 43-16 |
Примечание: Ответственный представитель спортивной команды сдает данное заявление с «живыми» подписями участников соревнований вместе с именными заявками в секретариат в день соревнований!