У больных застойной сердечной недостаточно-стью повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Увеличение сосудистого тонуса способствует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в условиях низкого сердечного выброса, но одновременно оказывает неблагоприятное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у больных сердечной недостаточностью значительно повышают фракцию выброса, ударный объем и сердечный выброс. Средства, обладающие положительной инотроп-ной активностью, вызывают сходные изменения гемодинамики, но за счет повышенного потребления кислорода.
Вазодилататоры разделяют на группы в зависимости от места их действия. Нитроглицерин и изосорбида динитрат являются преимущественно венозными вазодилататорами; они снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков и в меньшей степени влияют на сердечный выброс. Артериальные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) снижают посленагрузку, в то время как давление напол-
нения желудочков при их применении не меняется. Существуют также "смешанные" вазодилататоры (нитропруссид натрия, а-адре-ноблокаторы, в том числе празозин, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены.
К числу мощных артериолодилататоров относятся антагонисты кальция (прежде всего группы дигидропиридина), которые зарекомендовали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследований была изучена эффективность нифедипина при сердечной недостаточности, однако полученные данные оказались разочаровывающими. Все же в определенных ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной недостаточности оправдано, например, если она развивается на фоне преобладающей гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Определенные надежды связывают с антагонистами кальция 2-го поколения, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), однако они, по-видимому, все равно будут уступать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитратам.
Сравнительно новым препаратом, оказывающим смешанное вазодилатирующее действие и обладающим умеренно выраженными инотроп-ными свойствами, является флозехинан. Учитывая благоприятное влияние его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) был изучен эффект препарата на выживаемость больных застойной сердечной недостаточностью. Исследование было завершено преждевременно, так как в основной группе наблюдалось увеличение смертности больных [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Trial) у 322 больных сердечной недостаточностью определяли эффективность комбинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное назначение флозехинана (только в дозе 100 мг/сут) при недостаточной
эффективности традиционного лечения позволялся добиться большего терапевтического эффекта, хотя сравнительно короткая продолжительность лечения (16 недель) не дала возможность оценить влияние препарата на выживаемость больных. Авторы считают необходимым тщательно взвешивать соотношение возможного риска и пользы при назначении флозехинана и по возможности использовать его в более низких дозах.
Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам повышает эффективность лечения застойной сердечной недостаточности. Предпочтение следует отдать комбинации органических нитратов с гидралазином, которые по данным многоцентрового исследования не только улучшают насосную функцию сердца, но и увеличивают выживаемость больных.
Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане повышения выживаемости больных с сердечной недостаточностью (исследование V-HeFT-II) [5]. Но снижения смертности в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT-II) [6] (см.табл.1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Дигоксин, несомненно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мерцании предсердий С другой стороны, до сих пор существуют разногласия в вопросе о значении дигоксина у больных с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Имеются данные о способности дигоксина улучшать симптоматику у больных с сердечной недостаточностью. Однако влияние препарата на смертность до сих пор не доказано. Поэтому дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недостаточности сохраняются несмотря на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ.
Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов
· Нарушение диастолического наполнения левого желудочка
· Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда
· Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии)
· Сердечная недостаточность с высоким выбросом
· Тиреотоксикоз
· Анемия
· Болезнь Педжета
· Бери-бери
· Легочное сердце
При указанных состояниях нарушения кровообращения не связаны со снижением сократимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или даже опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.
Несмотря на определенные недостатки сердечные гликозиды остаются основой лечения сердечной недостаточности. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влиянии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.
B-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Во многих странах считается, что эти вещества абсолютно противопоказаны при сердечной недостаточности. Однако в скандинавских странах, в частности в Швеции, они применяются при лечении легкой или умеренной сердечной недостаточности. Основанием для этого служат результаты исследования ВНАТ (b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе больных без признаков сердечной недостаточности (см.табл.1). До тех пор, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно лишь у больных с сочетанием легкой сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирова-ния сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует отменить.