ГАОУ КО СПО «Калужский базовый медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Место прохождения практики __________________________________
(больница, отделение)
__________________________________________________________________
Старшая м/с ______________________________________________
Время прохождения практики: с__________по___________201__
Ф.И. студента _____________________________________________
Группа ___________________________________________________
Титульный лист
Отделение№ палаты
Врачебный диагноз
И. О. Пациента
Возраст
Пол муж. жен. (подчеркнуть)
Дата и время поступления пациента (откуда доставлен)
Название и дата операции (какая)
Примечание: заполняется только для хирургического отделения.
Масса телаРост
Аллергия (какая):
а) лекарство
б) продукты
в) другие аллергены
Перенесенные заболевания (сопутствующие)
Группа риска (ВИЧ-инфицирование, гепатиты, наркомания и др.)
ЛИСТ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные (перечислить, число исследования)
Анализы крови
Анализы мочи
Анализы кала
Другие анализы
2) Инструментальные (перечислить, число исследования)
Жалобы (на момент поступления), связанные с заболеванием
НАРУШЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Дышать
| 1)Частота дыхания 2) Одышка: (подчеркнуть) да_____ нет _______ 3)Кашель: да нет 4) Мокрота: (подчеркнуть) данет | Пульс – характеристика качеств: ритмичный да нет частота брадикардия тахикардия АД Оксигенотерапия____________ да_____ нет _______ | |
Есть, пить
| Жажда: данет Аппетит: (подчеркнуть) сохранен повышен понижен отсутствует Диспепсия: (подчеркнуть) изжога отрыжка тошнота Рвота: да нет Характер рвотных масс Боли (указать локализацию и характер) Сухость во рту: данет | Диета № Суточное потребление жидкости Зубные протезы: данет Гастростома: да нет |
Выделять
| Живот: Мягкий, безболезненный Напряжен Болезнен Увеличен в объеме (асцит) Вздутие живота: данет Стул: (подчеркнуть) норма запор понос недержание кала колостома (илеостома) Характер стула: (подчеркнуть) жидкий оформленный патологические примеси | Мочеиспускание: (подчеркнуть) нормальное болезненное затруднено недержание отсутствие цистостома Характер мочи: (подчеркнуть) обычная мутная цвета пива цвета мясных помоев Суточное количество Отеки: данет Отеки: (локализация) |
Спать и отдыхать
| Субъективные данные: | Объективные данные: | |
| Сон: (подчеркнуть) не нарушен прерывистый быстрое пробуждение засыпание под утро бессонница | Спит ночью: данет Причины нарушения сна (с чем связывает) |
Быть чистым
| Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть) нормальная сухая влажная Цвет: обычный бледность цианоз гиперемия желтушность Дефекты: (подчеркнуть) расчесы опрелости пролежни гематомы петехии рубцы | Зуд: данет (локализация) Неприятный запах изо рта: данет Белье: (подчеркнуть) чистое грязное |
Поддерживать температуру тела
| Температура тела: Озноб: данет Чувство жара: да нет Ломота в теле: да нет |
Одеваться и раздеваться
| Самостоятельно одевается, раздевается: да нет Боль при раздевании, одевании: данет (локализация) Слабость Да_______нет________ |
Избегать опасности
| Наследственная предрасположенность: да нет Курение: данет Алкоголь: да (умеренно, избыточно) нет Гиподинамия: (подчеркнуть) данет избыточная масса тела дефицит массы тела Погрешности в диете: данет Частые стрессовые ситуации: в семье на работе Профессиональные вредности (какие?). Переохлаждение: да нет Отношение к болезни: (подчеркнуть) адаптирован игнорирование недооценка тяжести состояния погружение и уход в болезнь |
Двигаться
| Двигательный режим: (подчеркнуть) общий палатный постельный строгий постельный Боли при движении: (указать локализацию) | Положение в постели: (подчеркнуть) активное пассивное вынужденное Ограничение подвижности Да_______нет_______ |
Поддерживать состояние или быть здоровым
| Дефицит самоухода: да нет частично Способность самостоятельно: (подчеркнуть) питаться умываться пользоваться туалетом двигаться переодеваться общаться | Нарушение зрения |
Общаться
| Сознание: (подчеркнуть) ясное расстроено без сознания Речь: (подчеркнуть) нормальная нарушена отсутствует Слух: (подчеркнуть) нормальный нарушен отсутствует | Поддержка семьи: данет Поддержка вне семьи: (кто?) |
Иметь жизненные ценности
| Работа (есть, нет, место работы) ______________________________ ______________________________ Религиозность данет |
Играть, учиться, работать
| Увлечения (перечислить) |
План сестринского ухода
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей:
Сестринские диагнозы (II этап сестринского процесса)
| Настоящие: | |
| Физиологические: | Психологические |
| Потенциальные: | |
| Физиологические: | Психологические |
| Приоритетные проблемы: | |
| Физиологические: | Психологические |
План сестринского вмешательства (III этап)
Цели: краткосрочные - ……………………………….……………….
долгосрочные - …………………………………………………
План:
4. Реализация (медицинская сестра на практике реализует каждый пункт плана, используя необходимые предметы ухода. медикаменты, оборудования и т.д.).
Заключительная оценка состояния пациента и действий медицинской сестры.
№ карты Ф.И.О больного, № палаты
Температурный лист
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стац. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т0 | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жид. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Сут. кол. мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |