Лекция 17
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) — собирательное название огромного количества различных патологий, поражающих:
· периферические мотонейроны (нервные клетки, идущие от передних рогов спинного мозга к мышцам);
· собственно мышечные волокна;
· нервно-мышечные синапсы (места контакта аксонов мотонейронов с мышечными клетками).
Подавляющее большинство НМЗ имеет генетическую природу и отличается определенным временем возникновения и, как правило, неуклонно прогрессирующим характером течения. Чрезвычайная многочисленность и разнообразие НМЗ зачастую делают процесс установления точного нозологического диагноза весьма сложным и трудоемким. Подобные состояния составляют самую большую группу среди всей наследственной патологии человека.
В диагностике НМЗ используются исследования нервно-мышечной проводимости (при помощи электронейромиографии - ЭНМГ), молекулярно-генетические исследования, биохимические анализы (определение уровня различных ферментов и химических веществ в мышцах и плазме крови). Нередко для установления точного диагноза необходимо проводить биопсию (взятие кусочка органа для дальнейшего микроскопического исследования) мышц с последующим изучением полученного материала под световым или электронным микроскопом. В последние годы и связи с большими достижениями в области генетики появилась возможность точной диагностики ряда НМЗ путем выявления мутаций в определенных генах.
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ (МИОПАТИИ)
Прогрессирующие мышечные дистрофии — одна из типичных форм НМЗ. В основе этих необычайно разнообразных по клинике и генетически обусловленных-заболеваний лежит прогрессирующая дегенерация мышечных волокон без поражения периферического мотонейрона.
Одна из самых распространенных мышечных дистрофий — миодистрофия Дюшенна.
Заболевание обусловлено мутацией гена в Х-хромосоме и наследуется по рецессивному типу. Проявляется исключительно у мальчиков, поскольку у мужчин половые хромосомы представлены набором ХУ (у женщин XX). Таким образом, если у матери генотип XXd (где Xd — хромосома, несущая патологическую мутацию), то женщина здорова за счет работы здоровой Х-хромосомы. Ее сыновья получают набор хромосом ХУ - и тоже здоровы; или Xdy — и болеют.
Мутация в локусе р21 Х-хромосомы приводит к нарушению синтеза высокомолекулярного белка дистрофина - компонента мышечных волокон. Его отсутствие — причина слабости и некроза (омертвения) мышечных волокон.
Заболевание обычно начинается в возрасте до 5 лет. Первые симптомы подкрадываются незаметно. Родителей ребенка беспокоят нарушение походки «ходьба на пальцах» и частые падения.
Причина — ретракция (укорочение) ахилловых сухожилий. Мышцы голеней могут быть увеличенными на вид, создавая ложное впечатление о наличии большой мышечной силы (псевдогипертрофия мышц голеней). Обычно родители пациента обращаются к неврологу, когда слабость становится настолько очевидной, что затрудняет вставание ребенка с пола, ему приходится применять «взбирание по себе».
При исследовании неврологического статуса обращает на себя внимание снижение сухожильных рефлексов.
По мере взросления сила в мышцах неуклонно снижается. Формируются контрактуры (отсутствие возможности движения) в голеностопных суставах, искривления позвоночника, деформации грудной клетки. Нарастает атрофия (похудание) мышц.
Возможность самостоятельно ходить утрачивается примерно к 12 годам жизни, стоять — к 16 годам. Помимо вышеописанного, у больных прогрессирует дыхательная недостаточность из-за поражения дыхательных мышц и диафрагмы.
Поражение мышц у больных с миопатией Дюшенна всегда сочетается с патологией миокарда (сердечной мышцы). Подобное состояние называется гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, Оно проявляется расширением границ сердца, снижением его насосной функции, изменениями при ЭКГ и эхокардиографии (Эхо-КГ). Кардиомиопатия и дыхательная недостаточность — основные причины смерти больных с миопатией Дюшенна (во 2—3 десятилетии жизни).
Для диагностики начальных стадий заболевания большое значение имеет биохимический анализ крови на фермент креатин-фосфокиназу (КФК), уровень которого может превышать норму в сотни раз. По мере взросления больных уровень КФК снижается примерно на 20% в год.
Наиболее информативен мутационный анализ, выявляющий изменения гена, кодирующего белок дистрофии. Также используется иммуногистохимическое выявление дистрофина в мышечных биоптатах, что позволяет дифференцировать миопатию Дюшенна с отличающейся относительно медленным прогрессированием мио- патией Беккера и предсказать тяжесть течения заболевания.
У женщин - носительниц патологической Х-хромосомы порой имеются косвенные признаки поражения мышц: быстрая мышечная утомляемость, некоторое увеличение икроножных мышц, повышение КФК в крови.
Многочисленные мышечные дистрофии можно разделить на 2 группы61.
1. Прогрессирующие мышечные дистрофии:
· Х-сцепленные мышечные дистрофии (именно к этой группе относится миодистрофия Дюшенна);
· аутосомные мышечные дистрофии (в их основе лежат мутации в генах, расположенных на аутосомах — неполовых хромосомах).
2. Врожденные мышечные дистрофии (заболевания мышц, возникающие с рождения или вскоре после рождения).
Лечение мышечных дистрофий носит симптоматический характер. Основная задача — как можно дольше сохранить у больных возможность передвигаться самостоятельно, снизить темп развития атрофий и контрактур. Используются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Также большое значение имеет ортопедическая коррекция нарушений, рациональная диета.
Лечебная гимнастика включает активные и пассивные движения во всех суставах, выполняемые по различным программам. Цель — отсрочить формирование контрактур.
Ортопедические приспособления предназначены также для борьбы с контрактурами и патологическими установками конечностей. Применяются специальные шины. Иногда допускается оперативное лечение в виде рассечения сухожилий или мышц.
Диета должна содержать витамины, микроэлементы и белок при ограничении животных жиров и углеводов.
Эффективность медикаментозного лечения мышечных дистрофий не доказана. Тем не менее назначаются витамины, антиоксиданты, анаболические препараты, препараты для улучшения кровообращения. В некоторых случаях положительный эффект дают кортикостероидные гормоны (преднизолон), антагонисты кальция.
При миопатии Дюшенна предпринимаются попытки пересадки здоровых донорских мышечных клеток непосредственно в мышцы больных. Возможно, существенный прорыв в лечении мышечных дистрофий будет достигнут по мере развития генетической терапии (встраивание гена дистрофина в хромосомы мышечных клеток больных).
СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ
Другая частая форма НМЗ - спинальные амиотрофии. Причина этой многочисленной группы наследственных заболеваний — гибель мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга и дающих аксоны к скелетным мышцам. Утрата мотонейронов приводит к развитию паралича и атрофии мышц. Кроме того, часто встречаются фасцикуляции — непроизвольные сокращения пучков мышечных волокон. Разные варианты спинальных амиотрофий отличаются сроком дебюта, механизмом наследования, характером течения и локализацией поражения мышц.
Одна из самых драматичных форм спинальных амиотрофий - острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофии Верднига-Гоффманна (спинальная амиотрофия I типа).
Заболевание дебютирует в интервале от рождения до 6 мес жизни. Иногда еще внутриутробно отмечается вялое шевеление плода. У детей же — мышечная слабость, особенно в проксимальных (расположенных ближе к центру, т.е. в мышцах плечевого и тазового пояса мышечных группах, гипотония и снижение сухожильных рефлексов.
Мимическая мускулатура обычно сохранна. Очень опасна слабость межреберных мышц и диафрагмы, способная привести к дыхательной недостаточности, а также слабость в мышцах глотки (нарушения глотания). При дебюте заболевания после 3 мес некоторые дети способны сидеть, но никогда не ходят. Летальный исход наступает в зависимости от времени дебюта заболевания в возрастном интервале от 6 мес до 2 лет. Основная причина смерти - пневмония, возникающая из-за дыхательных нарушений.
Помимо болезни Верднига-Гоффманна, к спинальным амиотрофиям относится множество других нозологий; их по времени дебюта делят на 2 большие группы:
— спинальные амиотрофии детского возраста;
— спинальные амиотрофии взрослых.
Диагностика спинальных амиотрофий основывается на данных игольчатой электромиографии (ЭМГ). В сомнительных случаях необходима биопсия мышц, выявляющая характерные изменения.
Принципы лечения, реабилитации и ухода при спинальных амиотрофиях не отличаются от таковых при мышечных дистрофиях. Терапия носит симптоматический характер.
МИАСТЕНИЯ
Миастения и миастенические синдромы — в числе самых частых нервно-мышечных заболеваний. При правильно назначенном лечении миастении возможно существенное улучшение состояния больных, а в некоторых случаях даже полная компенсация двигательных функций.
В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной передачи, обусловленное аутоиммунным поражением ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране нервно-мышечных синапсов (пораженные рецепторы утрачивают чувствительность к ацетилхолину и тем самым нарушается передача импульса от нерва к мышечному волокну). Также причинами развития заболевания
могут быть нарушение синтеза ацетилхолина, сокращение его выделения и целый ряд других патологических механизмов.
Миастения начинается в любом возрасте, но особенно часто поражает женщин среднего возраста или пожилых людей (как мужчин, так и женщин). Выделяют две формы заболевания: глазную миастению (страдают в основном мышцы глаз) и генерализованную (отмечается выраженная слабость в конечностях).
Для глазной формы заболевания характерны ощущение диплопии (двоения в глазах), птоз (опущение верхних век).
В течение последующих 1— 2 лет обычно происходит генерализация процесса (распространение слабости на мышцы конечностей); если же не происходит, то процесс скорее всего останется локальным.
У детей первые симптомы заболевания иногда появляются во втором полугодии жизни. Однако обычно болезнь дебютирует после 10-летнего возраста. В пубертатном (время полового созревания) периоде болезнь чаще возникает у мальчиков и проявляется обычно глазодвигательными нарушениями.
Основные клинические симптомы миастении:
· глазодвигательные нарушения;
· мышечная слабость, усиливающаяся после физической нагрузки или к вечеру;
· феномен генерализации мышечной слабости (например, опущение век после нагрузки на конечности);
· разная степень выраженности слабости в различных мышечных группах;
· бульбарные нарушения — дисфагия (нарушение глотания) и дисфония (нарушение звонкости голоса).
Сухожильные рефлексы у больных сохранены, чувствительность не нарушена, тазовые расстройства и мышечные атрофии не характерны.
Очень опасным состоянием, которое, к сожалению, нередко встречается в медицинской практике, является миастенический криз (резко возникшая мышечная слабость: пациент не дышит самостоятельно, не говорит, не сглатывает слюну и т.д.). Порой драматическое ухудшение состояния больного развивается в течение 5-10 мин.
Причины миастенического криза - чаще всего инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония). В некоторых случаях причина заболевания остается неясной. Усугубляет течение миастенического криза бесконтрольный прием пациентом антихолинестеразных препаратов — прозерина, калимина (они нарушают работу фермента ацетилхолинестеразы, расщепляющим ацетилхолин, тем самым концентрация ацетилхолина в синапсах повышается, что улучшает нервно-мышечную передачу).
При интоксикации этими препаратами развивается холинергический криз, усугубляющий течение миастенического. Для него характерны:
· узкие зрачки;
· усиление выделения слюны;
· понос;
· рвота;
· брадикардия.
Очень важно объяснить больным, что при внезапном нарастании мышечной слабости недопустимо пить одну за другой таблетки прозерина, калимина и др.
Следует также помнить, что развитие миастенического криза может вызвать употребление многих лекарственных препаратов, таких, как:
· антибиотики (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, пенициллин, ципрофлоксацин и др.);
· антиэпилептические средства (дифенин, фенобарбитал, кар- бамазепин и др.);
· психотропные средства (аминазин, амитриптилин и др.);
· гормональные препараты (оральные контрацептивы, препараты шитовидной железы и др.);
· кардиологические средства (антагонисты кальция, р-адре- ноблокаторы и др.);
· многие другие препараты различных классов.
В связи с этим перед назначением больному с миастений каких- либо лекарств необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией к ним.
Диагностика миастении базируется на следующих исследованиях:
— Прозериновая проба (вводится подкожно 2 мл 0,05% раствора прозерина). Проба проводится только при наличии слабости определенных мышц. При положительной пробе сила в мышцах существенно возрастает на непродолжительное время.
— ЭМГ выявляет характерные для миастении изменения (снижение амплитуды М-ответа) более чем у 80% больных с генерализованной формой заболевания.
— Определение антител к ацетилхолиновым рецепторам, скелетным мышцам и кальциевым каналам.
— Взрослым больным с миастенией показано проведение компьютерной томографии (КТ) средостения (так как миастения часто сочетается с опухолями тимуса — вилочковой железы).
Лечение миастении включает назначение нескольких классов лекарственных препаратов.
— Антихолинестеразные препараты. Одновременно назначаются препараты калия (до 3—4 г калия в день). При передозировке вводят 0,5-1 мг атропина.
— При недостаточной эффективности антихолинестеразных препаратов — глюкокортикоидные гормоны (чаще всего преднизолон в таблетках по определенной схеме).
Побочные явления в результате применения глюкокортикоидных гормонов:
· атрофия надпочечников;
· депрессия;
· остеопороз;
· снижение иммунитета;
· язва желудка с развитием желудочно-кишечного кровотечения.
— Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфан) — при непереносимости или недостаточной эффективности кортикостероидов.
— Плазмаферез (забор плазмы пациента с заменой ее на искусственные изотонические растворы).
— Иммуноглобулины (антитела). Эффект наступает обычно через несколько дней и сохраняется 1—2 мес.
Больные с миастеническим кризом срочно госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить слизь, рвотные массы изо рта, убедиться, что нет западения языка).
В стационарных условиях больного переводят на ИВЛ во избежание смерти от дыхательной недостаточности. Затем срочно берут общий и биохимический анализы крови (для выявления признаков воспаления, исключения гипокалиемии и других метаболических сдвигов). Если у пациента имеются признаки инфекции, добавляют антибиотики. Поскольку многие из них сами по себе способны вызывать миастенический криз, лучше всего использовать цефалоспорины (цефтриаксон и т.д.).
Особо эффективен при миастеническом кризе плазмаферез. Также назначают иммуноглобулины. Если вышеуказанные методы не помогают, применяют преднизолон.
При лечении холинергического криза полностью отменяют антихолинестеразные препараты, восстанавливают проходимость дыхательных путей (если она нарушена из-за гиперпродукции слюны и отделяемого бронхов), начинают ИВЛ. Параллельно каждые 2 ч подкожно вводят 0,5—1 мг атропина (до появления сухости во рту).
Миастенический и холинергический кризы часто сочетаются друг с другом.
БОТУЛИЗМ
Большую медицинскую проблему представляет ботулизм, также относящийся к НМЗ. Возбудитель заболевания — микроорганизм Clostridium botulinum. Продуцируемый им экзотоксин (токсин, выделяемый микробом во внешнюю среду) вызывает блокаду высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Наиболее часто экзотоксин попадает в организм при употреблении консервированной в домашних условиях пищи. Обычно это грибы, мясные и овощные консервы, а также рыба и другие продукты. Следует отметить: содержащие экзотоксин банки с консервами необязательно «вздуты», их нормальный внешний вид не исключает возможности заражения.
Так как споры возбудителя годами находятся в почве, инфицирование вероятно при загрязнении ран и ожогов землей. У детей иногда отмечается заглатывание С. botulinum, заселение им кишечника и продукция непосредственно в нем токсина.
Заболевание обычно начинается с тошноты, рвоты и диареи. Затем присоединяется диплопия и затуманивание зрения. Тяжесть клинических проявлений зависит от количества всосавшегося в кровь токсина. Возникает слабость мимической и жевательной мускулатуры с дизартрией и дисфагией, мидриаз (расширение зрачков) и птоз. Порой присоединяются генерализованная слабость в мышцах, запоры и задержка мочи, в тяжелых случаях — судороги, нарушения сознания и кома. При большой концентрации токсина в крови смерть наступает через 4-8 дней. Даже в случае благоприятного исхода слабость в мышцах сохраняется в течение года. Затем утраченные функции полностью восстанавливаются.
Для диагностики заболевания очень важен сбор анамнеза. Часто заражены несколько членов семьи, употреблявших продукты из одной банки. Исследуются остатки пиши из этой банки (если возможно). В неврологическом статусе пациентов отмечается отсутствие фотореакций (сужения зрачков при ярком освещении), опущение век, нарушение речи и глотания, слабость мышц, нарушение сознания. Анализы крови и спинно-мозговой жидкости не выявляют отклонений от нормы. Помимо клинического и неврологического осмотра, ценную информацию дает ЭМГ (характерные изменения).
Лечение в первую очередь направлено на предотвращение дыхательной и сердечной недостаточности. Надо освободить больному дыхательные пути, при необходимости подключить к ИВЛ. В начале заболевания показано промывание желудка, клизма, назначение слабительных средств (не содержащих магния, который может усилить мышечную слабость), введение антиботулинической сыворотки (20 000—40 000 ЕД 2—3 раза в сутки). Также эффективен плазмаферез. Назначают гуанидин (или аминопиридин), усиливающие высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей.
В случаях выраженных нарушений глотания показано зондовое кормление.
Редкие НМЗ:
— врожденные структурные миопатии — генетически обусловленные заболевания, проявляющиеся нарушением гистологической структуры мышц;
— метаболические миопатии — связаны с нарушением метаболизма гликогена или дефицитом ряда ферментов; специфического лечения нет;
— воспалительные миопатии — поражение мышц, обусловленное воспалительным процессом инфекционного или аутоиммунного характера; в лечении обычно используют кортикостероиды и иммуносупрессанты;
— митохондриальные энцефаломиопатии — связаны с мутациями в ДНК митохондрий (клеточных органелл, участвующих в энергетическом метаболизме); специфического лечения не разработано.
АЛКОГОЛЬНАЯ МИОПАТИЯ
Алкоголь напрямую повреждает мышечную ткань. Алкогольное поражение скелетных мышц называется алкогольной миопатией. Болезнь протекает как остро, так и хронически, сопровождается повышением КФК и снижением калия в крови, болями в мышцах и их похуданием, общей слабостью, тошнотой, рвотой и диареей. При биопсии обнаруживают признаки некроза мышечных волокон. Лечение заключается в отказе от алкоголя, диете, богатой витаминами, микроэлементами и белком. Иногда, особенно при длительном злоупотреблении алкоголем, восстановление медленное и неполное.