(стационарное обслуживание дети-инвалиды)
_________________ № ____________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_______________________________________________________________________
2. Пол _________________. 3. Дата рождения ________________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
село __________________ улица ______________________________ дом № ______
корпус ____________ квартира __________ телефон __________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
село __________________ улица ______________________________ дом № ______
корпус ____________ квартира __________ телефон __________________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
_______________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии) ________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:__________________________
9. Форма социального обслуживания _______________________________________
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
| № п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
II. Социально-медицинские
| № п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
III. Социально-психологические
| № п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
IV. Социально-педагогические
| № п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
V. Социально-трудовые
| № п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VI. Социально-правовые
| № п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов
| № п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг1:_____________________________
(поставщиком социальных услуг указываются
_______________________________________________________________________
необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом _______________________________________________________________________
формы социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
| Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
______________________________________________
1 Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель социального сопровождения2 | Отметка о выполнении3 |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
| _______________________________________ (подпись получателя социальных услуг или его законного представителя4) | _____________________________ (расшифровка подписи) |
| Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа Республики Марий Эл ________________________________________ (должность лица, подпись) | _____________________________ (расшифровка подписи) |
М.П.
_____________________
2 Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей.
3 Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено»
(с указанием причины).
4 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
________________________________ № __________________
(дата составления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ