ПсихостимуляторыАналептики*
↓ ↓
Пурины Кордиамин
Фенилалкиламины Сульфокамфокаин
*Другие препараты группы аналептиков практическое значение утратили
Вместе с тем антидепрессанты и ноотропы включают препараты как с седативными так и со стимулирующими свойствами.
.
Седативные средства: Бромиды в настоящее время используются ограниченно.
Из лекарств других групп для получения седативного эффекта нередко использовали антигистаминные препараты, малые дозы снотворных средств (фенобарбитал).
Шире, особенно в нашей стране, используются вытяжки из растений, обладающих седативными свойствами. Действующее начало, механизм их действия, как правило, остается невыясненным. Полезно помнить о дополнительных свойствах наиболее важных из этих растений, что помогает в их выборе в соответствующей клинической ситуации:
Транквилизаторы значительно более эффективны в сравнении с седативными препаратами.Они уменьшают негативные эмоции, уменьшают возбуждение (анксиолитики). Главный объект воздействия - нейроны лимбической системы, где располагаются эмоциональные центры (хотя влияют и на другие области мозга).
Считаются основными средствами фармакологического воздействия при так называемых "пограничных состояниях" (неврозах). Виды неврозов, клиника.
Имеется несколько групп транквилизаторов, но основная группа - бенздиазепины (Б). Связываясь с рецептором ГАМК в хлорном канале (одной из важнейших систем, реагирующих на многие лекарственные препараты), облегчают тормозной эффект ГАМК,
В основе дифференцированного клинического использования Б, помимо индивидуальной чувствительности, лежит учет фармакокинетических и фармакодинамических свойств каждого препарата: длительность, мощность действия,,быстрота наступления основного эффекта, характер метаболизма, особенности психотропного эффекта (в частности, в зависимости от дозы), дополнительные эффекты.
По длительности среди транквилизаторов - Б выделяют препараты:
Длительного действия (Т 1/2 20 часов и более) - диазепам, хлордиазепоксид (элениум), хлоразепат (транксен), нитразепам
Средней продолжительности (Т 1/2 около 10-15 часов) - лоразепам, бромазепам, алпразолам (ксанакс), оксазепам, феназепам, темазепам.
Короткого действия: (Т 1/2 - 4-6 часов) - триазолам,, медазепам
Эталонным препаратом Б считается диазепам (седуксен, реланиум и т.д.). Длительного действия (Т 1/2 - 20-90 ч, отсюда - индивидуальный подбор дозы, ритма введения).
Фармакокинетика диазепама меняется в зависимости от уровня альбумина в крови, т.к. степень его связи с белком очень высока и даже небольшая гипоальбуминемия существенно повышает долю свободной фракции препарата, легко проникающей в ткани и оказывающей мощный эффект.
Особенности психотропного эффекта: вне зависимости от дозы, он - анксиолитик.
В малых дозах (2-6 мг у взрослых) этот эффект сочетается с бодрящим, стимулирующим действием (можно использовать утром и днем). На этих дозах пытаются вести большинство больных. При повышении дозы (10 мг и более - обычно до 30 мг в сутки) анксиолитическое действие сопровождается угнетающим, снотворным эффектом (такая доза выгоднее - на ночь).
Курс лечения Д - от нескольких дней или недель (обычно) до нескольких месяцев (очень редко и нежелательно). При непрерывном использовании со второго месяца дозу приходится повышать примерно в 2 раза, т.к. эффект ослабевает.
К наиболее важным дополнительным эффектам Д относятся: гипотензивный - это препарат выбора при кризах 1 типа (симпатоадреналовых, с быстрым повышением систолического АД, связанных, видимо, с избытком адреналина при стрессах);
противосудорожный - это - один из наиболее надежных препаратов, в частности, в детской практике (в/в 0,15 -0,2 мг/кг). Вводят в вену со скоростью 5 мг/мин.
Нежелательные явления у Д в большей или меньшей мере свойственны всем Б.
Оказывает выраженное миорелаксирующее действие (с которым, видимо, связан и противосудорожный эффект); может вызвать атонию мочевого пузыря, сфинктера заднего прохода (с дефекацией), особенно у пожилых, тяжелобольных.
Может вызвать ухудшение памяти, затруднения в усвоении нового материала и событий, происшедших после приема препарата (антероградная амнезия). Повышает аппетит, что чаще нежелательно.
Может вызвать лейкопению, у пожилых - делириозный синдром, у молодых (нечасто) - сексуальные и менструальные нарушения.
Как психотропный препарат Д и другие БД без крайней необходимости не назначают!
При назначении в конце беременности Д может вызвать у новорожденного 2 типа осложнений: синдром "вялого младенца " с низкими показателями по шкале Апгар и синдром "отмены " - беспокойство, замедленное развитие, иногда - судороги..
У взрослых препарат также вызывает психическую и в меньшей мере физическую зависимост.
Для облегчения отмены можно назначить карбамазепин (финлепсин) либо В-блокаторы. Последние сами оказывают успокаивающее действие, снимают упомянутый синдром страха.
Д противопоказан при миастении, глаукоме, тяжелых поражениях почек и печени. На фоне его приема может возрастать токсичность сердечных гликозидов.
Хлордиазепоксид (элениум, хлозепид) - также препарат длительного действия, но эффект существенно короче, чем у Д, по мощности он также слабее
Хлоразепат (транксен): длительное мягкое анксиолитическое действие без седативного эффекта.
Препараты среднего и короткого действия не образуют, как правило, длительно действующих метаболитов.
Оксазепам - один из наименее токсичных препаратов (поэтому широко используется). В сутки вводят 30-90 мг (обычно в 3 приема).
Лоразепам (тавор, ативан) - мощнее Д, хотя эффект наступает медленнее
Феназепам - отечественный препарат, широко применяется. Анксиолитическое и седативное действие короче, но мощнее, чем у Д. Несколько более токсичен.
Обычные дозы - 1-1,5 мг, при неэффективности (редко) - до 5 мг.
К " дневным " БД относят мезапам (рудотель) и тофизепам (грандаксин).
Относительно новый препарат с мощным действием - альпразолам (ксанакс): его можно использовать при сочетании возбуждения с депрессией
Обычная длительность назначения большинства БД - до 4 недель. Начинают лечение с невысоких доз (эквивалентных 5 мг диазепама), дозу при необходимости наращивают после достижения стационарной концентрации (через 4-5 периодов полувыведения).
Препараты других групп: буспирон - частичный агонист СТ1а рецепторов, вмешивающийся в серотониновый обмен мозга. Является почти чистым анксиолитиком без седативного, снотворного эффекта, не нарушает память, внимание, нет зависимости, синдрома отмены, депресогенного эффекта - в обычных дозах. Несколько слабее БД, начальные дозы 5-10 мг, затем их можно повышать (не более 40 мг в сутки). Противопоказан до 18 лет.
Афобазол – восстанавливает чувствительность ГАМК- R к эндогенным медиаторам, обладает некоторым активирующим эффектом, не вызывает когнитивных нарушений, нет синдрома отмены, миорелаксации. Противопоказан до 18 лет.
В общеклинической практике примерно с той же целью, что и транквилизаторы, иногда могут использоваться нейролептики (НЛ).
Наиболее мощные из них (аминазин, трифтазин, галоперидол и др.) чаще используют в психиатрии, а "мягкие" препараты, иногда называемые "малыми НЛ" - более широко (но в любом случае - лишь при неэффективности транквилизаторов)..
Часто переносятся хуже, т.к. не дают чувства субъективного комфорта.
Обычно используют производные фенотиазина. Популярен препарат тиоридазин (меллерил, сонапакс). Используют при неврозах, депрессии, тревоге, резистентных к транквилизаторам, в том числе в педиатрии (10-50 мг/сут) и гериатрии.
В целом тиоридазин малотоксичен, но при длительном приеме больших доз (600 мг/сутки) может вызвать ретинопатию. Аритмогенен.
Алимемазин (терален) сходен с сонапаксом. Широк диапазон доз - от 5 до 400 мг в сутки (в среднем - 40-60 мг). "Мягкий" по действию препарат; малотоксичесн, но иногда дает лейкопению - следить за кровью.
Френолон (основное название метофеназат используют реже) - мощнее предыдущих препаратов. Более токсичен, - поражение печени (холестаз), холинолитическое действие и экстрапирамидные расстройства, характерные для "больших" нейролептиков.
Достаточно часто врач широкого профиля может столкнуться с антидепрессантами (АД). Имеются данные, что депрессией страдает 6 % взрослого населения и 10-15 % больных общетерапевтической сети.
Правда, имеется и тенденция к избыточному применению АД, не являющихся безопасными препаратами. Поэтому при подозрении на депрессию как причину наблюдаемой клиники нужно прежде всего удалить возможные "депрессогенные" влияния. Из лекарств такими могут оказаться сердечные гликозиды (особенно у пожилых), леводопа, НПВС (индометацин), ГКС, нейролептики-фенотиазины, БД, клофелин, допегит, резерин, оральные контрацептивы, антихолинэстеразные, циметидин, винкристин.
При выборе собственно АД (при “ эндогенной ” (большой, витальной) депрессии - генетически обусловленной неспособности справляться с обычным стрессом - около 25% всех депрессий) очень важен фармакологический анамнез.
Обычно эффект АД проявляется через 3-4 недели после начала лечения (другие эффекты, например, седативный, анксиолитический, проявляются гораздо быстрее). Общая длительность их применения - 8-18 недель.
Влияние АД связано в основном с 2 медиаторами: НА и серотонином. Большинство используемых препаратов повышает их (а также дофамина) количество и длительность нахождения в синаптической щели: либо за счет блокады МАО (ниаламид, фенелзин) либо за счет торможения механизмов обратного захвата (re-uptake) - трициклические АД (ТАД). "Серотониновые" АД, помимо влияния на метаболизм серотонина, повышают чувствительность к нему специфических рецепторов (СТ -1 @).
С клинической точки зрения АД классифицируют по мощности эффекта.
Слабые АД: - азафен. Это ТАД с мягким АД действием, которое сочетается с седативным, тимоаналептическим..
Пиразидол несколько более активен. Тимонормализатор - чистый АД эффект без возбуждения или сонливости. К тетрациклическим АД относят и миансерин (миансан). По мощности - приближается к следующей группе, менее, чем ТАД кардиотоксичен, не проявляет свойств холинолитика, но может провоцировать судороги, дает поражения печени и крови.
АД средней мощности - в первую очередь ТАД (правильнее - гетероциклические АД)- наиболее широко применяемая группа. Популярен амитриптилин (триптизол) Начинают с небольших доз (1-5 мг/кг/сут). Для ряда больных они могут оказаться достаточными.
Малые дозы (10-20 мг) используют при ночном энурезе.
Имизин (имипрамин, тофранил) - родоначальник группы. Дозы примерно соответствуют таковым у амитприптилина. Седативное действие выражено меньше.
ТАД дают довольно много побочных эффектов, но в большинстве случаев последние проявляются лишь в начале лечения, не требуют отмены препаратов, довольно быстро проходят, тем не менее, требуют тщательного контроля.
ТАД - М/холинолитики.
Актуальна проблема кардиотоксичности ТАД.
Четким признаком передозировки ТАД считаетсч уширение комплекса QRS, степень которого коррелирует с уровнем ТАД в крови. Особая осторожность - у больных гипертиреозом. Для коррекции используют В-блокаторы, противосудорожные препараты.
Может возникнуть ортостатическая гипотония. В то же время ТАД могут снижать гипотензивный эффект симпатолитиков, клофелина и допегита.
ТАД могут вызвать нарушения половой функции, они противопоказаны беременным (как и другие АД) - описаны тератогенные эффекты; их следует использовать с осторожностью на фоне поражения почек, печени.
Как и другие психотропные средства, ТАД ухудшают память. Меньшее кардиотоксическое действие и неблагоприятное влияние на память проявляет лофепрамин - липофильное производное имипрамина, а также тианептин (коаксил).
К препаратам средней мощности относятся и "серотонинергические" АД - избирательно сохраняют медиатор в серотонинергических синапсах (ТАД влияют и на адренергические).
Основным препаратом мировой практики является флуоксетин (прозак) - используется в дозах 20-80 мг/день (суточную дозу можно вводить однократно. Блокирует re-uptake серотонина. Главное отличие - меньшая токсичность (холинолитический эффект, кардиотоксичность), противопоказан у детей до 18 лет.
Препараты этого же класса – тразодон ( мягкий препарат, обычно для монотерапии не используют, хотя у ряда больных высокоэффективен), сертралин (начальная доза – 25-50 мг/сут, максимальная – 200 мг/сут), пароксетин (10-50 мг/сут).
Могут сами вызвать неврологические расстройства, тремор, сонливость, головокружение, головную боль, гипертермию, мышечную ригидность повышают тревожность, возбуждение (так называемый “ серотониновый синдром ”).
Мощные АД. Все они (хотя бы частично - ИМАО (ниаламид, фенелзин, мапротилин) – в настоящее время не используются.
МАО разрушает как катехоламины, так и серотонин, поэтому ее блокада способствует сохранению всех этих медиаторов и, как следствие, мощному антидепрессивному действию.
Эффект этих АД - через несколько дней, иногда - через 2-3 нед, иногда - очень быстро. В результате их действия уменьшается разрушение НА в нервном окончании, что, видимо, повышает его количество в синаптической щели и, соответственно, эффективность.
Менее токсичными ИМАО являются селективные ингибиторы МАО-А обратимого действия: моклобемид (аурорикс), пиразидол. Им не свойственно вызывать тираминовые реакции и сексуальные дисфункции.
Выбор АД: Проводится с учетом исходного состояния больного. С этой точки зрения выделяют группы препаратов
с седативным эффектом, зависящим, в частности, от способности ГАД блокировать Н1 и серотониновые S2- рецепторы (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, миансерин, флувоксамин),
со стимулирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин, дезипрамин), и cо“ сбалансированным” действием (сертралин, мапротилин, пароксетин).
“Возбуждающие” препараты следует принимать в утренние часы, остальные - на ночь.
C практической точки зрения препаратами первого выбора при умеренной депрессии многие считают флуоксетин, сертралин, пароксетин, для более тяжелых случаев используют ТАД.
На нормальную психику АД практически не влияют, не вызывают эйфории и пристрастия к ним не отмечено.
Поскольку больные эндогенной депрессией склонны к суицидальным попыткам, АД лучше давать в руки родственников либо больному - в небольших количествах.
В принципе легкая депрессия - это нормальное изменение настроения (циклические процессы).
Ноотропные препараты - повышают память, интеллект, способствуют их восстановлению после травм, нарушений мозгового кровообращения, действия общих анестетиков.
Основные ноотропы подразделяют на 2 группы.
1 - более многочисленная - с преимущественно стимулирующим эффектом. Это производные ГАМК. Наиболее известен пирацетам (ноотропил) - циклический аналог ГАМК, лучше всего действует при органических поражениях головного мозга (ППЦНС, последствия внутричерепных кровоизлияний, травмы головного мозга, задержка психоречевого рагзвития., острый ишемический инсульт).
Ему свойственно мягкое стимулирующее, антидепрессивное действие, эффективен при астенических состояниях. Рекомендуется в высоких дозах: дети < 4 лет – 30-100 мг/кг/сут; > 4 лет – 1,2-2,4 г/сут.
Аминалон (гаммалон) - тоже аналог ГАМК; несколько хуже, чем пирацетам, проходит через ГЭБ. Применяют в меньших дозах (у детей - 30-150 мг/кг.)
Пиридитол (пиритинол, энцефабол) _ в химическом отношении - удвоенная молекула пиридоксина. Из всех ноотропов у него - наиболее выраженный стимулирующий и АД эффект (СД-20-600 мг в зависимости отвозраста).
2 группа ноотропов - с седативным эффектом.
Пантогам - сочетание ГАМК с пантотеновой к-той. Обычно вводят до 2 г в сутки (у детей не > 750 мг). В более высоких дозах - до 6 г - дает противосудорожный эффект.
Более новый препарат этой группы - пикамилон - сочетание ГАМК с никотиновой кислотой, по-видимому, влияет и на мозговое кровообращение.
Фенибут (гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид) – 0,1-0,75 мг/сут в зависимости от возраста.
Глицин – аминокислота под действием которой нейроны вырабатывают меньше глутаминовой кислоты, которая оказывает «возбуждающее» действие, и больше вырабатывают ГАМК, которая оказывает «тормозное» действие. Практически здоровым детям, подросткам и взрослым при психоэмоциональных напряжениях, снижении памяти, внимания, умственной работоспособности, задержке умственного развития глицин назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 14-30 дней.
Регуляторы мозгового кровообращения.
Чаще используются для попыток его нормализации после инсультов (в том числе “малых”) или для их профилактики. Многие из них также обладают ноотропным эффектом.
Это производные никотиновой кислоты (сама кислота, никоверин, сермион - комплексный препарат, содержащий также эрголин - вазоктивный @-адренолитик).
Из производных ксантина чаще используется эуфиллин, пентоксифиллин (трентал ), комплекс с никотиновой кислотой теоникол (компламин).
А нтикальциевые препараты - циннаризин (стугерон), флунаризин (появились, правда, данные о возможном провоцировании ими паркинсонизма - особенно у пожилых), никардипин (лучше проникает в мозг), нимодипин (нимотоп) - церебропротектор за счет позитивного влияния на метаболизм мозговой ткани, в том числе при гипоксии.
Наконец, препараты, обладающие симпатолитическим эффектом (и имеющие сходство в химической структуре) - винкатон, кавинтон, резерпин. Комплексный препарат - инстенон. Винпоцетин - эфир аповинкаминовой кислоты.
Эффект всех этих препаратов (как и ноотропов) трудно оценивать - чаще - по самочувствию больного; обычно выбор делают, ориентируясь на индивидуальную реакцию и переносимость. В ряде западных стран ноотропы вообще не используют (как не прошедшие контролируемых клинических испытаний).
При геморрагических инсультах специфической терапии нет (прокоагулянты не показаны). При ишемических - проводят гемодилюцию (реополиглюкин в сочетании с кровопусканием), антикоагулянтную терапию (гепарин внутривенно, затем под кожу). тромболитики (только по жизненным показаниям - закупорке основной артерии - после ангиографии);
Дигидрированные алкалоиды спорыньи используют при старческом слабоумии. Близкий по структуре ницерголин (сермион) в дозе 30-60 мг в сутки более эффективен.
Одним из частых нарушений функции ЦНС является судорожный синдром (встречается у 2% населения). Основная терапия должна быть профилактической (при эпилепсии, эклампсии, гипертермии, отеке мозга, неонатальных судорогах).
Купирование судорожного приступа:
Начинают с введения диазепама внутривенно - 0,1-0,8 мг/кг, чаще 0,2 мг/кг(0,5%, 0,04 мл/кг).
Натрия оксибутират внутривенно медленно в дозе 100-150 мг/кг
Дроперидол - 0,25- 0, 5 мг/кг (0,25% раствор, 0,1-0,2 мл/кг)..
Фенобарбитал: в дозе 10-20 мг/кг 2-3 раза в день проявляет высокую противосудорожную активность. Вводят внутрь (если возможно) 2-3 раза в день.
Реже используют сульфат магния - 50 мг/кг (25% раствор 0,2 мл /кг) внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки.
По некоторым данным введение внутрь препаратов кальция (с аспирином) также дает противосудорожный эффект при эклампсии.
Возможно использовать раствор аминазина (0,5 мг/кг 2-3 раза в день).
Для "базисной" терапии применяют центральный миорелаксант мидокалм - 5-10 мг/день(0,05 -0,1 мл 10 %раствора).
Если судорожный синдром связан с отеком мозга, эффективны осмодиуретики: маннит - 10-20% раствор 5-10 мл/кг капельно или сорбит 40% 1 г/кг с последующим (через 1-1,5 ч) введением фуросемида; глицерин 10 или 20% раствор 1 г/кг (300 мл внутривенно капельно за 2-3 часа или внутрь); дексаметазон (декадрон) 0,3 мг/кг в сутки в/в в 4-6 приемов.
Для профилактики судорог при эпилепсии применяют противоэпилептические средства
Основное действие их - усиление тормозных эффектов ГАМК, в частности, за счет влияния на ГАМК-бенздиазепин-барбитуратные рецепторы в хлорных каналах.
В последние годы уточнены показания и дозы в зависимости от клинической формы эпилепсии (последней страдает около 1% населения, причем у пятой части таких больных контролировать течение заболевания не удается.
Устаревшие препараты: бензонал, триметин, хлоракон.
Основные препараты: гексамидин, вальпроат натрия (конвулекс, депакин), карбамазепин (тегретол, финлепсин), клоназепам. Реже используются дифенин, фенобарбитал.
Желательно проводить монотерапию, доводя дозу препарата до максимально переносимой (до появления признаков токсичности).
При этом средняя доза дифенина – 50 - 200 мг/сутки в зависимости от возраста
Средняя доза фенобарбитала – 5 мг/кг/сут, максимальная – 20 мг/кг/сут
карбамазепина - 15 мг/кг/сут (нарушения координации, диплопия, лейкопения, диспептические расстройства, поражения печени и почек);
вальпроата (эффективен в 80% случаев идиопатической эпилепсии) - 40 мг/кг/сут (заторможенность, нистагм, гепатотоксичность);
клоназепама (бенздиазепин) – 0,1 мг/кг/сут (утомление, дисфория, нистагм).
Эффективность конкретного препарата у конкретного больного предсказать трудно, но статистически их сравнительная эффективность примерно такова:
Большие судорожные приступы (и фокальные): дифенин> карбамазепин>гексамидин>фенобарбитал> вальпроат
Простой абсанс: этосуксимид> вальпроат > клоназепам
Сложный абсанс (миоклонический, акинетический): клоназепам >вальпроат > этосуксимид
Психомоторные эквиваленты и так называемые “парциальные” судороги: карбамазепин >дифенин > гексамидин > фенобарбитал > вальпроат.
Устаревшие бромиды могут быть, однако, эффективны у детей при идиопатической эпилепсии с генерализованными клонико-тоническими судорогами (дифенин и финлепсин малоэффективны и могут усугубить ход заболевания) и при наличии порфирии, когда барбитураты противопоказаны.
Вспомогательные протвоэпилептические средства: токоферол; диакарб (через 10 дней после начала приема повышает концентрацию дифенина на 80%, обладает подкисляющим действием (усиливающим противосудорожный эффект);
Надо исключить факторы, провоцирующие судороги: аналептики, ТАД, производные фенотиазина, антигистаминные; не создавать тенденции к алкалозу - усиливается судорожная готовность и выведение фенобарбитала. В принципе, любые противоэпилептические препараты усиливают утомляемость, сонливость, снижают память, внимание, способность к обучению.
Противоболевые препараты.
Основная роль в антиноцицептивном действии отводится наркотическим анальгетикам (НА). Механизм действия последних - связывание и активация “опиатных” рецепторов, в норме чувствительных к эндогенным анальгетикам - эндорфинам.
Один из самых старых НА - морфин (прямой агонист) по-прежнему занимает важное место, по многим параметрам не превзойден. При подкожном или внутривенном введении 10-20 мг способен снять сильную боль.
Морфин равномерно действует на все виды опиатных рецепторов, отсюда - способность угнетать дыхание, вызывать спазм сфинктеров пищеварительного тракта и мочевыводящих путей (с задержкой мочи), повышенную судорожную готовность; высок наркогенный потенциал.
Вместе с тем имеется и важный позитивный эффект: способность эффективно расширять сосуды малого круга, снижать давление в системе легочной артерии - используется для купирования отека легких.
Из старых аналогов морфина в России широко используют промедол (аналог по большинству показателей, но действует примерно в 2 раза слабее и короче - 3-4 часа
Трамадол (трамал) - преимущественно влияет на М-рецепторы, поэтому классические опиатные побочные эффекты (зависимость, тремор, запоры, угнетение дыхания) выражены значительно слабее. По мощности находится между морфином и промедолом, причем толерантности к препарату не возникает. Удобен как анальгетик при хроническом болевом синдроме, но при операциях активность недостаточна.
Бупренорфин (норфин), напротив, предпочтителен в хирургии. Это очень мощный препарат (более, чем в 20 раз активнее морфина).
Буторфанол (морадол, стадол) - тоже мощнее морфина и меньше угнетает дыхание, удобен в хирургической практике. Считают, что он превосходит даже фентанил по антистрессовым свойствам и защите больного от операционной травмы.
Наркогенный потенциал минимальный (наркоманов он как наркотик “не устраивает”).
При передозировке опиатов используют антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно, действует 1-2 часа) и налтрексон (действует дольше). Популярный у нас налорфин является агонистом-антагонистом и действует слабее.