Западно-Казахстанского Государственного
Медицинского университета
Им. Марата Оспанова
Кардиологическое отделение
Тел.: 8 (7132) 53-42-24
Выписной эпикриз из истории болезни № 8094
Фамилия, Имя, Отчество: Никитина Лариса Петровна
Дата рождения, возраст: 14.02.1948
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Ливенцова 8-3
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 08.12.2015г.
Дата выписки: 09.12.2015
Клинический диагноз:
Осн: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Двухсосудистое поражение коронарного русла. Стентирование ПМЖВ (10.2015г.). Стентирование ПКА (08.12.2015г).
Осл.: НI, ФКII.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4.
1. Жалобы при поступлении: на давящие, жгучие боли за грудиной,
2.Анамнез заболевания: с момента индексного события прошло 8 часов, когда в 3.00 ч от 15.06.14г появились вышеуказанные жалобы, вызвал бригаду «103» оказано помощь оставлен дома. Повторно вызвана бригада 103 доставлен БСМП с ДЗ: «О. холецистопанкреатит», транспортирован в к/о с ДЗ: «ОКС СП ST». Рекомендованные препараты принимает регулярно кроме статина.
3. Анамнез жизни: на «Д» учете с ИБС. Мерцательная аритмия постоянная форма с 2006г, С 2006г страдает АГ, максим. САД до 200 мм рт. ст. Принимает конкор 2,5 мг, тромбопол 75 мг на ночь. Страдает хр. бронхитом, хр. холецистопанкреатитом, дисциркуляторной энцефалопатией смешанного генеза.
4. Аллергоанамнез: без особенностей.
5.Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, влажные хрипы больше справа. ЧДД-22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-93 уд в мин. Пульс-58 уд в мин. ПД- 35 уд в мин. АД-140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул запоры. Диурез в норме. Отеков нет.
|
|
Проведенное лечениев в отделение:т. Режим 2, диета 10, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, т. Варфарин 5 мг /сут, р. Изокет 0,1%-10,,0 на физ.р-ре 0,9%-100,0, р. Фуросемида 1%-40 мг/сут после системы затем т. Фуросемид 40 мг/сут, т. Аторвастерол 20 мг/сут, т. Карведилол 6,5мг/сут, т. Тригрим 20 мг/сут, р. Омез 40 мг/сут в/в кап, р. Микседол 40 мг/сут на физ. р-ре 200,0 в/в кап, р. Актовегин 5,0 мг/сут, р. Пирацетам 20%-10,0 сут в/в стр.
7. Операция: не проводилось
8. Лабораторные исследов:
ОАК от 15.06.14г.: Нв-145 г/л, Эр-5,3*1012/л, Л-7,3*109/л, Тр-182*109/л., с/я-80,9%,э-1,9%, баз-0,9%, мон-5,5%, лиф-10,6%, Нt-46,5, СОЭ-5 мм/час.
БАК от 15.06.2014г: АлТ-14U/L, Ату -58 U/L, АсТ-14 U/L, билир-47,9ммоль/л, пр-19 ммоль/л, креат-102ммоль/л, ХС-3,63 ммоль/л, гл-8,77 ммоль/л, моч-4,6 ммоль/л, ТГ-0,69 ммоль/л,белок-67 г/л, диастаза мочи 81 еg/u/
БАК от 16.06.2014г: Хс-3,76ммоль/л, СРБ-3,1мг/л, ТГ-0,71ммоль/л, ЛПВП-1,23ммоль/л, ЛПНП-1,82ммоль/л, Калий-3,9ммоль/л, Натрий-139 ммоль/л.
КЩС от 15.06.2014г.: К-4,1ммоль/л, Nа-142 ммоль/л.
Кровь на тропонин от 15.06.2014г. Дважды отрицательный.
Коагулограмма от 15.06.14г: ПТИ-65,1%, ПТВ-18,1сек, ФГ-2,48г/л, АЧТВ-31,7сек, МНО-1,68.
Коагулограмма от 19.06.14г: ПТИ-68,2%, ПТВ-17,3сек, ТВ-20,4 сек., ФГ-2,2г/л, АЧТВ-39,1сек, МНО-1,6.
ОАМ от 15.06.14г: желт, сл/мутн, кислый., УВ-1015, белок-0,033г/л, Л-18-20 в п/зр, эр. Изм-2-3 в п/з. слизь++.
КК. -57,8 (средняя).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 15.06.2014г: Фибрилляция предсердий с ЧЖС 83-125-79 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.Гипертрофия ЛЖ.
ЭхоКГ от 16.06.2014г:
| Аортальный клапан: 3-х створч., створки уплотнены,раскрытие 2,0см | ||||||
| Митральный клапан: створки уплотнены, подвижность сохранена | ||||||
| Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность сохранена | ||||||
| Левое предсердие | 4,8 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| КСР | 4,4 | см | Скорость АК | 1,1 | м/с | |
| КДР | 6,4 | см | Град Р | 5,1 | мм рт ст | |
| КСО | мл | АР | Степень | |||
| КДО | мл | ЕМК/АМК | 0,8/ | |||
| т. ЗСЛЖс | 0,9 | см | МР | 1,5-2 | Степень | |
| т. ЗСЛЖд | 1,3 | см | ЕТК/АТК | 0,7/- | ||
| т. МЖПс | 1,0 | см | ТР | Степень | ||
| т. МЖПд | 1,8 | см | Скорость ЛК | 1,2 | м/с | |
| ФВ | % | Град ЛК | 5,9 | мм рт ст | ||
| Правое предсердие | 4,7*6,6 | см | ЛР | Степень | ||
| Правый желудочек | 3,5 | см | РСЛАД | ммртст |
Оценка контрактильной функции левого желудочка
|
|
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний задний | |
| Средний заднее-перегородочный | |
| Апикальный передний | |
| Апикальный боковой | |
| Апикальный задний | |
| Апикальный перегородочный | |
| Апикальный |
Закл: Стенка аорты уплотнена. Увеличены все камеры. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены. ФВ 45%. ГМОЖ. АР и на клапане ЛА 1ст. Небольшая МР1,5-2ст. ТР-2 ст. Легочная гипертензия (РСДЛа -52 мм рт ст). МЖПэхо-усилена. Жидкости в плевральных полостях слева в синусе незначительное количество жидкости, справа — нет. Незначительное количество жидкости в полости перикарда.
|
|
ХМ ЭКГ от 12.06.2014г: Заключение: на протяжении всего исследования фибрилляция предсердий с блокадой передней ветви ЛНПГ. Средняя ЧСС днем 84 уд/мин (от 59 до 128 уд/мин), ночью 71 уд/мин (от 50 до 103 уд/мин). Желудочковая эктопическая активность патологическая: 486 одиночных ЭС 2-х типов, 1 мономорфная, 3 полиморфные парные ЭС, 1 выскальзывающий желудочковый комплекс. Пауз более 2-х сек -2. Максимальное RR 2342мсек. Макс ЧСС -128 уд/мин (92%). Ишемических изменений ЭКГ не обнаружено. Среднее QTс 466мсек – удленен.
ФГДС от 12.02.14г Заключение: недостаточность кардиального жома 1-2 степени. Катарально — фиброзный рефлюкс эзофагит н/3 пищевода. Эрозивный гастрит, бульбит, дуаденит в состоянии обострения. Другой патологии не выявлено.
Рентгенография от 15.06.2014.: явления застоя в легких
Рентгенограмма шейного отдела от 18.06.2014г. остеопороз позвоночника, выпрямленность шейного лордоза, выраженные краевые костные разрастания тел С-позвонков преимущественно по переднему контуру (С4-7), заострения по заднему контуру, явления краевого склероза в области замыкательных полостей, сужение межпозвоночных щелей между С5-6-7 позвонками, наличие мелкого остеофита по переднему контуру между С6-7, что характернодля выраженного шейного остеохондроза
ЦДС сосудов основания головного мозга провести не удалось.
19.06.2014г.ЦДС внечерепных отделов БЦА со стенозированием: каротидных бифуркаций слева на 25-30%, справа на 40-45%, устья внутричерепных сонных артерий на 40-45%(гипоэхогенная бляшка), устья наружных сонных артерий на 35-40%, 11-го сегмента левой подключичной артерии на 40-45%.
10. консультации: осмотрен проф. Жолдин Б.К.
Невролог.
Состояние при выписке:
После проведенной терапии состояние больного улучшилось, гемодинамика стабильная. АД-110/70 мм рт.ст. ЧСС-72 уд в мин, пульс-67 уд. В мин..
Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
2. Низкохолестериновая диета с ограничением соли.
3. Нитраты короткого действия при необходимости.
4. Таб. Варфарин 5 мг по 1+1/2 таб в 17:00 ч, под контролем МНО (2-3), через 3 дня по месту жительства.
5. Таб. Конкор 5мг, 08.00 ч, длительно под контролем АД и пульса.
6. Таб. Пренесса 8 мг по 1 таб. в 09:00 ч, длительно под контролем АД
7. Таб. Розувастатин 20мг(Полвастерол 20 мг или Розукард 20 мг или Розулип 20 мг или Липримар 20 мг или Крестор 20 мг), 20.00, длительно пол контролем ХС крови 1 раз в 3мес.
8. Таб. Нольпаза 20 мг 1 таб на ночь в течении 7-10 дней.
9. Дальнейшее наблюдение по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _______ подпись пациента
Дата 20.06.2014г. время 14:00
Зав. отд.: Тажибаева Г.Ж.