Хронический вирусный гепатит — это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, генетически детерминированный дефицитом клеточного и макрофагеального звеньев иммунитета, длительно протекающий (более 6 месяцев), клинически проявляющийся астеновегетативным и диспептическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.
Хронический гепатит — это не единая нозологическая форма, а синдром. Для практикующих врачей это означает, что важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками синдрома хронического гепатита (прежде всего результатами серологических, вирусологических и иммунологических исследований).
Классификация хронических гепатитов. В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты:
I. По этиологии:— вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа);
— аутоиммунный гепатит;
— хронический медикаментозный гепатит;
— алкогольный гепатит;
— токсический гепатит;
— криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.
II. Морфологически:
— хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма; с внутрипеченочным холестазом);
— хронический персистирующий гепатит;
— хронический лобулярный гепатит.
III. По фазе течения:
— обострение;
— ремиссия.
Ряд других заболеваний печени может иметь клинические и гистологические черты хронического гепатита:
— первичный билиарный цирроз;
— болезнь Вильсона—Коновалова;
— первичный склерозирующий холангит;
— альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.
|
|
Включение этих заболеваний печени в данную группу связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунными и хроническими вирусными гепатитами. Морфологические критерии хронических гепатитов:
— хронический персистирующий гепатит: его морфологическими критериями являются воспалительная клеточная инфильтрация, локализованная главным образом в портальных трактах; расширение портальных трактов; сохранение дольковой структуры печени;
— хронический активный гепатит: при этом типе гепатитов выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным числом плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, нарушением целостности пограничной пластинки и ступенчатыми некрозами гепатоцитов; фиброзные тяжи и воспалительные инфильтраты, проникающие из портальных полей в дольки, нарушают ее архитектонику; изменения паренхимы полиморфны, преобладает баллонная дистрофия; помимо ступенчатых некрозов, выделяются мостовидные и мультилобулярные некрозы; появление узловой регенерации свидетельствует о формировании цирроза;
— хронический лобулярный гепатит характеризуется мелкими единичными некрозами и внутридольковыми инфильтратами, локализующимися преимущественно в средних отделах долек при интактных или умеренно измененных портальных трактах с сохраненной пограничной пластинкой.
|
|
Этиология и патогенез хронических гепатитов. Установлена этиологическая связь хронического вирусного гепатита с острыми вирусными гепатитами В, С, D, F и G. При этом ведущее значение в формировании хронического процесса, как правило, принадлежит легко протекающим желтушным, безжелтушным и субклиническим формам острых вирусных гепатитов В, С, D, F и G с затяжным течением. Развитию хронического вирусного гепатита способствуют такие неблагоприятные факторы, как поздняя госпитализация больных с острым гепатитом, неправильное лечение, преждевременная выписка, отягощенный преморбидный фон, наличие сопутствующих и хронических заболеваний, употребление алкоголя, наркотиков, а также суперинфицирование другими гепатотропными вирусами, в частности дельта-вирусами при НВV-инфекции.
Хронический гепатит С с большой частотой (до 90 %) формируется из острого вирусного гепатита. Важной особенностью вируса гепатита С является его способность к персистенции в организме и индуцированию хронического гепатита.
Хронический гепатит D формируется в результате суперинфекции вирусом дельта-носителей НВV и больных хроническим гепатитом В.
Ведущим механизмом поражения печени при хроническом вирусном гепатите является взаимодействие иммунокомпетентных клеток с вируссодержащими гепатоцитами. У больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается неадекватность иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация нарушается и порой становится невозможной.
|
|
Хронический вирусный гепатит вследствие недостаточности макрофагальной защиты и формируется в следующих условиях.
I. Дефицита Т-системы иммунитета:
— снижения уровня Т-лимфоцитов;
— дисбаланса иммунорегуляции субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров;
— слабой сенсибилизации к антигенам вирусов.
II. Депрессии макрофагов (снижения их функциональной активности).
III. Ослабления системы интерфероногенеза.
IV. Действия эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с экспрессией вирусных антигенов, а также печеночно-специфического липопротеина.
V. Отсутствия эффективного специфического антителогенеза по отношению к антителам вирусов.
VI. Активизации процессов перекисного окисления липидов и лизосомных протеаз.
VII. Включения печени в аутоиммунный процесс.
При различных формах хронического вирусного гепатита определяются особенности иммунологического реагирования.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности (хронический персистирующий вирусный гепатит) возникает в условиях генетически обусловленного слабого иммунного ответа. Все показатели клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и др.) пропорционально снижены, что затрудняет элиминацию вируссодержащих гепатоцитов. В печени воспалительные изменения слабо выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой, умеренной и выраженной степенью активности (хронический активный вирусный гепатит со слабой, умеренной и выраженной степенью активности) развивается в условиях резчайшего дисбаланса иммунной регуляции. Наблюдается снижение Т-супрессоров при относительно неизменном уровне Т-хелперов, что приводит к активности В-клеток и выработке большого количества глобулинов. Избыток противовирусных антител способствует усилению цитотоксических реакций и в конечном итоге приводит к иммунокомплексному поражению печени. Липопротеиновые мембраны гепатоцитов приобретают свойства чужеродного антигена, индуцирующего атаку Т-киллеров, что может закончиться лизисом клеток-мишеней, т.е. паренхимы печени.
Наиболее часто хронический вирусный гепатит протекает с преобладанием цитолитического синдрома (синдром интоксикации в клинике, повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия). Реже диагностируются холестатический синдром (зуд кожи, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП и уровня билирубина в крови, при этом активность АлАТ повышается в меньшей степени) и аутоиммунный (астеновегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления, диспротеинемия, повышение активности АлАТ, гипергаммаглобулинемия, ЦЦК, наличие разного рода аутоантител).
Клиническая картина. Характер клинической симптоматики при хронических вирусных гепатитах зависит от степени активности воспалительного процесса в печени и длительности течения заболевания.
Часто выявляется астеновегетативный синдром. Дети и взрослые обычно жалуются на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность.
Диспептический синдром при хроническом вирусном гепатите возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных.
Желтуха не относится к числу характерных для хронического вирусного гепатита симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушений билирубинового обмена. Лишь у отдельных больных может отмечаться субиктеричность или легкая иктеричность склер, однако в особо тяжелых случаях хронического вирусного гепатита с переходом в цирроз становится постоянным симптомом, являясь проявлением печеночно-клеточной недостаточности. Синдром желтухи наблюдается также при редком варианте хронического процесса — хроническом холестатическом гепатите. У этих больных выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок.
Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Синяки чаще обнаруживаются на конечностях и на туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальные сыпи необильные и локализуются на коже лица, шеи, туловища, реже — конечностях. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в частности тромбоцитопенией.
Сосудистые проявления (так называемые внепеченочные знаки) встречаются у 70 % больных. К ним относятся телеангиэктазии (сосудистые звездочки), капилляриты и пальмарная эритема. Размер сосудистых звездочек колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Количество и величина их тем больше, чем тяжелее поражение печени. Капилляриты, или расширение капилляров, чаще выявляются на щеках и в межлопаточной области и реже на всей грудной клетке. Помимо капилляритов, порой диагностируется усиленный сосудистый рисунок (расширение вен) на груди.
Механизм возникновения сосудистых знаков связывают с обменными нарушениями в печени и циркуляцией избыточного количества биологически активных веществ (кининов, простогландинов и др.) вследствие недостаточной инактивации их в печени. Активные гуморальные факторы вызывают периферическую вазодилатацию и открытие артериовенозных шунтов. Пальмарная эритема (печеночные ладони) наиболее характерна для больных с умеренной и выраженной степенью активности хронического вирусного гепатита. Она выражается симметричным мелкопятнистым (иногда точечным) покраснением ладоней и подошв, более значительным в области тенара и гипотенара. Появление пальмарной эритемы связано с микроциркуляторными нарушениями.
Гепатомегалия — главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком хронического вирусного гепатита. Печень пальпируется из-под реберного края в пределах от 0,5 до 8 см, а верхняя граница перкуторно определяется в VI—IV межреберьях.
Консистенция органа варьируется от плотноэластической до плотной в зависимости от степени активности хронического вирусного гепатита и стадии процесса (обострение или ремиссия). У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений со стороны желчевыводящих путей. Поверхность органа обычно гладкая, край закругленный или острый. В большинстве случаев отмечается равномерное увеличение правой и левой долей печени.
Спленомегалия типична для хронического вирусного гепатита, но не столь постоянна, как увеличение печени. Поэтому отчетливый гепатолиенальный синдром наблюдается не у всех больных, с большей закономерностью проявляясь при умеренно выраженной степени активности хронического вирусного гепатита. Селезенка может выступать из подреберья на 0,5—5 см и больше, имеет плотноэластическую или плотную консистенцию с ровной поверхностью. В период обострения хронического вирусного гепатита гепатолиенальный синдром обнаруживается наиболее часто.
Хронический гепатит В большей частью имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение уровня АлАТ, определение маркеров НВV) и биопсии печени.
Отличительной особенностью хронического гепатита С является торпидное, латентное или малосимптомное течение; большей частью в течение длительного времени инфекционный процесс остается нераспознанным. Заболевание постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатокарциномы.
Существуют печеночные и внепеченочные проявления хронической HCV инфекции:
— эндокринные — гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет;
— гематологические — смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжкинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия;
— поражение слюнных желез и глаз — лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы, увеит;
— кожные — кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, лейкоплакия, крапивница;
— нейромышечные и суставные — миопатический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена—Барре, артриты, артралгии;
— почечные — гломерулонефрит;
— аутоиммунные и другие — узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия, CRST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа, синдром Бехчета, дерматомиозит.
Хронический гепатит D является основной формой болезни при НДV/НВV-суперинфекции и может протекать от клинически бессимптомной формы до манифестной, нередко быстрым прогрессирующим течением.
Вирусоносители в подавляющем большинстве случаев оказываются больными хроническим вирусным гепатитом, причем нередко в фазе репликации.
Клиническая симптоматика хронического вирусного гепатита во многом зависит от репликативной активности вирусов и выраженности воспалительного процесса в печени.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности (или хронический персистирующий гепатит). Заболевание характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями. Общее состояние и самочувствие больных остаются удовлетворительными. Обычно они жалоб не предъявляют.
При обострении могут возникнуть недомогания, вялость, утомляемость, снижение аппетита, непостоянные боли в животе, иногда тошнота, реже рвота. Еще реже проявляются субиктеричность склер и кожных покровов и необильные кратковременные носовые кровотечения. Обнаруживаются синяки на конечностях.
Могут быть внепеченочные знаки — единичные телеангиэктазии на кистях рук, коже предплечий, лице. Может быть расширение капилляров на лице, спине и груди.
Иногда выявляется сосудистый рисунок на коже груди. Нередко основным и единственным признаком является увеличение и уплотнение печени. Край печени остается подвижным, гладким и пальпируется на 3—4 см ниже реберной дуги. Селезенка увеличивается редко (до 1—3 см), консистенция ее мягкая или плотноэластическая, болезненности не бывает.
При биохимическом исследовании в сыворотке крови обнаруживаются умеренные признаки цитолиза — повышение активности АлАТ и АсАТ в 1,5—2 раза. Чрезвычайно редко отмечается повышение общего количества билирубина за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс находятся в норме или незначительно изменены. Бывает гипергаммаглобулинемия (22—24 %) без диспротеинемии. Может быть высокое содержание общего белка — 8,8—9,0 г/л. Иммунологические сдвиги мало выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой степенью активности. По анамнестическим проявлениям этот гепатит напоминает хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности. Вместе с тем у больных хроническим вирусным гепатитом с низкой степенью активности в сыворотке крови определяют более высокий уровень содержания АлАТ и АсАТ — в 2,5 раза выше нормы. Более часто выявляются гипергаммоглобулинемия и высокое содержание общего белка. У трети больных в биоптатах печени диагностируют гистологические признаки гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности, предложенному R.G. Knodell и соавт. в 1981 г.).
Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности (или хронический активный гепатит с умеренной активностью). Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности является наиболее частой формой хронического гепатита. В клинике наблюдаются астеновегетативные явления — слабость, вялость, утомляемость, потливость, повышенная возбудимость, плохой сон, головная боль, пониженное питание, тошнота, отрыжка, болевой синдром — тупые боли в правом подреберье возникают (не всегда) чаще после физической нагрузки (бег, прыжки и т.д.). Отмечаются внепеченочные знаки — синяки на ногах, руках, телеангиэктазии; пальмарная эритема наблюдается у 50 % больных. Иктеричность кожных покровов бывает редко и разной степени. Постоянным симптомом является гепатомегалия. Печень выступает из-под реберной дуги на 4—5 см, умеренно плотная, малоподвижная, иногда болезненная. Почти всегда определяется увеличение селезенки (2—3 см). Иногда появляется сыпь, артралгия, лихорадка, поражение почек. В биохимических анализах крови определяются гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышение активности АлАТ и АсАТ (в 5—10 раз больше нормы типовой пробы иммунологических тестов). Количество общего белка увеличено (более 9 г/л). Отмечается гипергаммаглобулинемия (больше 20 %) с диспротеинемией.
Хронический вирусный гепатит с высокой степенью активности (или хронический активный гепатит с высокой активностью). Характеризуется резко выраженными клинико-иммунологическими нарушениями, напоминающими системную красную волчанку. Отмечается большое количество жалоб, укладывающихся в астеновегетативный и диспептический синдромы. Часто у больных имеются иктеричность кожных покровов и склер, внепеченочные знаки. Печень достигает огромных размеров, плотная и твердая. Край ее неровный, фестончатый, но гладкий. Пальпируется увеличенная и плотная селезенка (3—4 см). Печень не всегда больших размеров, иногда может быть небольшой и дрябловатой. В этих случаях селезенка больших размеров принимает на себя часть нагрузки. У части больных наблюдаются сыпи, артралгии, лихорадка, поражения, похожие на коллагеноз (артропатии, полисерозит, васкулит, гиперпротеинемия). В крови обнаруживаются LЕ-клетки. На фоне постоянного или периодического повышения активности АлАТ и АсАТ (в 10 раз выше нормы) определяются гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижен протромбиновый индекс и сулемовый титр.
Хронический вирусный гепатит с холестазом (или хронический активный гепатит с холестазом). Довольно редкая форма. Самочувствие больного удовлетворительное. Интоксикации нет. Гепатомегалия умеренная (4—6 см), не всегда увеличена селезенка. Нередко больные поступают в стационар с диагнозом вирусного гепатита А. Выраженная желтуха и зуд кожи. Кожный зуд предшествует желтухе, появляясь за несколько месяцев и даже лет до окрашивания кожных покровов.
Быстро ухудшаются показатели крови — билирубин до 300 мкмоль/л и выше, нарастает активность ферментов. Происходит развитие билиарного цирроза печени.
Главные признаки — затянувшаяся желтуха (2—4 месяца) и признаки нарушения экскреторной функции печени (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфатазы и др.), гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия. При хроническом вирусном гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.
Изменения сердечно-сосудистой системы обычно незначительны и выявляются редко. У ряда больных диагностируются приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки сердца, снижение артериального давления. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.
У больных хроническим вирусным гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается как прямое воздействие вирусов на канальцевый аппарат почек, так и поражение почек за счет токсических метаболитов.
Поражение центральной нервной системы характеризуется появлением у части детей таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружения.
Реже определяются нарушения в поведении — больные становятся агрессивными и негативными. При поражении межуточных отделов головного мозга у детей могут возникать длительное повышение температуры тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и как следствие — ожирение или, наоборот, похудание.
Важными критериями оценки течения хронического вирусного гепатита являются характеристика и частота обострений. Последние могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением наркотиков, алкоголя и погрешностями в диете. Наиболее частым признаком обострения служит повышение активности АлАТ (“биохимическое обострение” при отсутствии клинических симптомов).
Кроме того, могут быть клинико-биохимические обострения с развитием клинической симптоматики, свойственной хроническим вирусным гепатитам.
Следует отметить, что хронические вирусные гепатиты с минимальной и низкой степенью активности и хронические вирусные гепатиты с умеренной и высокой степенью активности у части больных могут протекать бессимптомно вплоть до момента развития цирроза печени. Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического вирусного гепатита прогрессирующего течения. Он характеризуется образованием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с формированием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов, а также к нарушению функции печени.
Клиническая картина цирроза печени зависит от стадии патологического процесса и его активности. Чаще всего больные жалуются на слабость, плохой аппетит, быструю утомляемость, тошноту, боли в животе, особенно после приема пищи, зуд кожи, вздутие живота, расстройство стула, изменение окраски мочи, желтуху.
В далеко зашедших случаях цирроза печени отмечаются субиктеричность склер, эритема скуловой области, дети отстают в физическом развитии. На лице, шее, иногда туловище и особенно часто на кистях рук обнаруживаются сосудистые звездочки, выражена сосудистая сеть на груди и животе, определяются пальмарная эритема ладоней и красный лакированный язык. Ноги отечны, живот увеличен в связи с асцитом и увеличением печени и селезенки. Частые симптомы цирроза печени — лихорадка типа септической. Характерным признаком является увеличение и резкое уплотнение печени и селезенки. При пальпации отмечается резкая плотность печени, иногда ее бугристость, но даже глубокая пальпация безболезненна. Типичны появления геморрагического диатеза: кровотечения из носа, геморрагические высыпания на слизистых оболочках и коже, кишечные кровотечения.
При прогрессировании болезни усиливаются симптомы интоксикации и возникает состояние печеночной комы, в патогенезе которой ведущее значение имеет гипераммониемия — накопление в крови фенолов и нарушение водно-электролитного равновесия. Это явление обычно наблюдается в терминальной стадии цирроза печени.
Диагностика. Хронический вирусный гепатит диагностируют на основании длительно протекающего (более 6 месяцев) воспалительного процесса в печени, обусловленного вирусами гепатита В, С, D, F и G, при этом ведущим клиническим симптомом является различной степени выраженности и гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспептического синдрома, а также сосудистыми изменениями.
Диспансеризация реконвалесцентов острого вирусного гепатита направлена в основном на выявление хронического вирусного гепатита.
Критерии ранней диагностики хронического вирусного гепатита:
— стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная);
— стойкое увеличение селезенки;
— стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, билирубина, бета-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, частое обнаружение маркеров гепатита А, В, С, D, F и G.
Для диагностики особенное значение имеют лабораторные методы исследования, и в первую очередь определение в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С, D, F и G.
У больных хроническим гепатитом В в период обострения болезни в сыворотке крови с большим постоянством обнаруживаются HBsAg, HBeAg, ДНК НВV и анти-НВс IgM, тогда как в период ремиссии в сыворотке крови выявляются HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно — ДНК НВV. Независимо от фазы патологического процесса в печени в сыворотке крови постоянно определяются HBsAg и анти-НВе IgG. Наряду с этим при гистологическом исследовании биоптатов печени обнаруживают ДНК НВV и антигены вируса.
О полном выздоровлении можно говорить в случае полного прекращения репликации вируса, когда в сыворотке крови определяются анти-НВs, анти-НВе и анти-НВс IgG, а в ткани печени отсутствуют ДНК НВV и антигены вируса.
Хронический гепатит С подтверждается качественными и количественными определениями РНК НСV в сыворотке крови с помощью ПЦР. РНК НСV можно обнаружить в тканях печени также методом ПЦР. Наличие в сыворотке крови общих анти-НСV в подавляющем большинстве случаев служит маркером хронического гепатита С.
Хронический гепатит D подтверждается обнаружением в сыворотке крови РНК НDV в ПЦР или косвенно — наличием анти-НDV IgM и антигеном вируса. При этом маркеры репликативной активности вируса гепатита В (HBeAg, анти-НВс IgM и ДНК НВV) либо отсутствуют, либо выявляются в низких титрах. Однако HBsAg обнаруживается практически у всех больных.
Хронические гепатиты F и G подтверждаются такими же методами, как и хронический гепатит С.
Биохимические методы. С наибольшим постоянством обнаруживается активность АлАт и АсАТ, причем активность АсАТ больше, чем АлАТ, в результате чего коэффициент де Ритиса, отражающий отношение АсАТ/АлАТ, превышает единицу.
Меньшее диагностическое значение имеет определение фосфатдегидрогеназ, сорбитдегидрогеназы и др.
С большим постоянством, даже в фазе ремиссии, отмечается повышение 5-й фракции ЛДГ и 3-й фракции ЛДГ, поэтому для диагностики хронического гепатита целесообразно определять изоэнзимный спектр ЛДГ.
Достоверно рано у больных с хроническим вирусным гепатитом повышается содержание общего белка (более 8,8—9,0 г/л) в сыворотке крови.
В крови определяется пониженное количество альфа-2-макроглобулина (ингибитор протеолиза). Это очень информативный показатель, который снижается у больных с хроническим вирусным гепатитом в 2 раза по сравнению с нормой.
Для хронических вирусных гепатитов с умеренной и выраженной степенью активности характерна стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций (обычно гамма-глобулина) и снижения количества альбуминов.
У многих больных выявляется стойкое повышение показателей тимоловой пробы, бета-липопротеидов и снижение сулемового титра.
Определение содержания билирубина для диагностики хронического гепатита имеет ограниченное значение, так как повышенное его количество бывает только во время обострения.
С большим постоянством при хроническом вирусном гепатите повышается содержание общего холестерина и возрастает активность щелочной фосфатазы, нередко отмечается снижение протромбина и фибриногена.
Из дополнительных методов для диагностики хронического вирусного гепатита большое значение имеют:
— метод эхогепатографии, который отражает степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы, так как склерозированная ткань более интенсивно отражает ультразвук, чем непораженная или воспалительная ткань без выраженных признаков фиброза. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита;
— метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения;
— пункционная биопсия печени, которая должна проводиться на заключительном этапе обследования больного и главным образом при решении вопроса о характере активности патологического процесса в печени. Результат биопсии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами лабораторного обследования. Биопсию надо проводить осторожно, так как возможно развитие желчного перитонита;
— метод сканирования печени с использованием коллоидного технеция-99 (гепатохолецистосцинтиграфия). Такое исследование проводится с 9-летнего возраста при согласии родителей и только при явном циррозе печени.
Дифференциальная диагностика. Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать:
— от так называемых остаточных явлений острого гепатита;
— с наследственными пигментными гепатозами;
— с болезнью Вильсона—Коновалова—Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.);
— с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом;
— с аутоиммунным гепатитом;
— с жировым гепатозом (стеатозом печени).
Аутоиммунный гепатит
Однако реальные факторы, которые непосредственно запускают аутоиммунный процесс, не установлены. Они могут относиться как к средовым, так и к инфекционным агентам. Аутоиммунный гепатит гетерогенен и по клиническим, и по серологическим проявлениям.
Основным критерием диагностики аутоиммунного гепатита служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.
Криптогенный хронический гепатит. Криптогенный хронический гепатит — это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевания печени, продолжающиеся 6 месяцев и более, но определенно установить этиологический фактор не представляется возможным.
Хронический медикаментозный гепатит. Заболевание продолжается 6 и более месяцев и обусловлено побочным действием лекарств в результате:
— прямого токсического действия лекарств либо их метаболитов;
— идиосинкразической реакции на лекарство или его метаболиты.
Идиосинкразическая реакция проявляется метаболическими нарушениями либо иммуноаллергическими реакциями.
Вторичные гепатитыПомимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельные заболевания (первичные гепатиты), встречаются также хронические неспецифические гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т.д. (вторичные, или реактивные, гепатиты.
Лечение. При хроническом вирусном гепатите в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету.
С целью профилактики обострений можно назначать периодически прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств.
При обострении хронического гепатита больного нужно госпитализировать в стационар и проводить адекватную терапию.
Базисная терапия включает:
— диету — стол № 5 с индивидуальными модификациями, с ограничением соли, минеральной воды; показаны витамины С, Р, Е и др.;
— средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто- и колибактерии, бификол и др.). Целесообразно использовать лактулозу, энтеродез, энтерол, при необходимости — панкреатин, энзистал, фестал и др.;
— гепатопротекторы: силибор, легалон, карсил, рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, эссенциале, гепалиф и др.;
— настои — отвары лекарственных трав, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.) и слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
— лечение у больных сопутствующих заболеваний.
Синдром цитолиза требует внутривенного введения белковых препаратов (10%-ного раствора альбумина, плазмы), факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма), проведения обменного переливания свежегепаринизированной крови, использования методов экстракорпоральной детоксикации.
Холестатический синдром купируют путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифепам, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).
Аутоиммунный синдром требует применения иммуннодепрессантов, азатиоприна (имурана), делагила, глюкокортикоидов, а также плазмосорбции.
Оправдано применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
I. Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах — от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более (до 20 мг/кг веса в сутки).
II. Синтетические нуклеозиды (ингибитор обратной транскриптазы):
— ЗТС (ламивудин) — 200 мг/сутки;
— ретровир (азидотимидин) — 600 мг/сутки;
— хивид (зальцитабин) — 2,25 мг/сутки;
— фамцикловир (фамвир) — 750 мг/сутки;
— рибавирин (вираза) — 1000—1200 мг/сутки.
III. Интерфероны:
— роферон А;
— интрон А;
— виферон.
При лечении больных с циррозом печени следует учитывать активность патологического процесса, глубину цирротической перестройки и степени функциональной недостаточности печени.
При стойкой ремиссии больной должен получать питание с физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов и находиться на свободном режиме с ежедневным отдыхом и ограничением физической нагрузки. Специального медикаментозного лечения не проводят. В случае обострения и декомпенсации функции печени больной подлежит госпитализации и лечение его практически не отличается от лечения больных с обострением хронического гепатита.
Используют также хирургические методы лечения цирроза печени в виде наложения органных анастомозов, удаления селезенки, пересадки донорской печени.