Министерство образования и науки Российской ФедерацииФедеральное Государственное Образовательное Учреждение Высшего Образования “Крымский Федеральный Университет им В.И.Вернадского” Медицинская академия им С.И.Георгиевского Стоматологический факультет Кафедра детской стоматологии
История болезни
Клинический диагноз Хронический диффузный пульпит зуба
Дата начала курации..2019
Дата окончания курации..2019
Куратор Хайдаров Э.
Преподаватель: доцент Пушкова Татьяна Николаевна
Симферополь 2019г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О. Бекирова Алиме Эмировна
Возраст: 1972 г.
Профессия: домохозяйка
Адр: г. Симферополь
II. Жалобы при поступлении
Жалобы на длительные ноющие боли слева вверху, боль усиливается при переходе из холодного помещения в теплое, иррадирует в ухо. Чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод вызывает длительную болевую реакцию. На глубокую кариозную полость в области зуба 2.8, умеренная болезненность от химических раздражителей. На застревание пищи неприятный запах изо рта. На невозможность жевания из-за болевых ощущений на больной стороне.
III. Анамнез жизни больного
(ANAMNESIS VITAE)
Со слов пациента отклонений в развитии в детском и юношеском возрасте не было. Перенесла детские инфекционные заболевания: краснуха, корь, ОРВИ.
Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Какой-либо непереносимости лекарственных веществ не отмечает.
Условия жизни хорошие - живет с мужем и двумя маленькими детьми в 2 комнатной квартире. Питание регулярное. Гигиена полости рта неудовлетворительная: зубы чистит редко. Ссылается на нехватку времени.
Не работает.
Наличие вредных привычек отрицает: не курит, не употребляет алкоголь, употребление наркотиков отрицает.
IV. История настоящего заболевания
(ANAMNESIS MORBI)
При сборе анамнеза установлено, что несколько лет назад впервые отметил появление кариозной полости на жевательной поверхности 2.8, отмечала умеренные болевые ощущения на температурные раздражители. Не предала значения. У пациента были неоднократные ноющие боли, возникающие при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, стихающие после применения болеутоляющих препаратов. Названия не помнит. К врачу не обращалась. Соответствующее лечение не проводилось.
Недавно появились длительные ноющие боли слева вверху, боль усиливается при переходе из холодного помещения в теплое, иррадирует в ухо. Боли имели ноющий характер, сильные по силе, долго не проходящие, усиливающаяся при вдыхании холодного воздуха. Через 2 дня после возникновения болей обратился в районную поликлинику. Зуб 2.8, больной отмечает болезненность при накусывании и отечность и кровоточивость десны. Невозможность жевания на болезненной стороне, застревание пищи и неприятный запах изо рта.
V. Настоящее состояние больного
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Кожа обычной окраски, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено.
Конституциональный типпонормостеническому типу. Рост 158 см, вес 58 кг, температура тела 36,7 С.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная.
Со слов больного состояние по органам в норме.
При внешнем осмотре ЧЛО:
Конфигурация лица не изменена. Кожа нормальной окраски, шелушения, сухости, припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений, губы сухие.
Лимфоузлы поднижнечелюстной области справа и слева определяются при пальпации. Размер лимфоузлов 1 см в диаметре, консистенция плотная. Лимфоузлы подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, безболезненны. Подподбородочные, шейные, околоушные, предушные, затылочные лимфатические узлы при пальпации не определяются.
Осмотр полости рта.
При внутриротовом осмотре преддверия полости рта - слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Наличие обильного налета в области пораженного зуба, предположительно может указывать на неудовлетворительную гигиену и невозможность чистки зубов в области зуба 28. Уздечки верхней и нижней губы не выражены.
Десна отечна, гиперемирована, умеренно увлажнена. В области зуба 2.7 и 2.8 обнаруживается пародонтальный карман глубиной до 2-3 мм. Десневые сосочки гиперемированы, без нарушения целостности. Отмечается кровоточивость десен.
Язык в норме, слизистая оболочка не гиперемирована.
Зубы.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Прикус по ортагнатическому типу.
Цвет зуба изменен, в области причинного зуба, отмечается обильный мягкий налет. Аномалии положения зубов не выявлено.
Некариозных поражений зубов (гипоплазии, флюороза, клиновидного дефекта, патологического стирания зубов) не выявлено.
Подробное описание больного зуба: при осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование резко болезненно. Вскрытая точка локализуется у вестибулярного рога. Пульпа кровоточит при зондировании. Зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Горизонтальная и вертикальная перкуссии малочувствительны. Реакция на холод резко положительна и не проходит после удаления раздражителя. Зуб изменен в цвете.
VI. Дополнительные методы исследования
На прицельной внутриротовой рентгенограмме выявляется 2.8 зуб, имеется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, также имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД=35-45мкА