Заявка на участие в Российском венчурном форуме
Г. Иннополис, 18-19 апреля 2018 года
Краткое название компании (РУС/ENG)
2. Полное название компании и ее организационно-правовая форма:
3. Местонахождение и почтовый адрес:
Руководитель: (должность, ФИО)
Контактное лицо: (должность, ФИО)
5.1 Телефон (с кодом города):
5.2 Мобильный
5.3 E-mail:
5.4 Сайт:
6. Владельцы:
| Юридические лица | (%%) в уставном капитале |
| В т.ч. доля государства | |
| Физические лица (количество) | (%%) в уставном капитале |
7. Общие сведения:
7.1 Год создания:
7.2 Ранее привлечённые инвестиции:
7.3 Количество работающих: в штате
7.4 Количество работающих, внештатно
8. MileStones (ключевые события и достижения компании):
8.1 Достигнуто (до 3 основных выполненных работ)
| Год | Результат |
9. Продукт/технология:
Общие сведения
9.1 Проблема потребителя:
9.2 Существующее решение:
9.3 Предлагаемое решение:
9.4 Конкурентные преимущества:
9.5 Интеллектуальная собственность:
| Объект ИС | Права | Основание права пользования объектом ИС, принадлежащей третьим (юридическим и физическим) лицам |
Данные о разработках
9.7Наименование разработки
9.8 Научная новизна предлагаемых в проекте решений.
9.9 Описание планируемой НИОКР, исследований и испытаний (в случаях их наличия)
9.10 Ожидаемый результат, описание, основные технические параметры новых видов или качественного изменения продукции (услуг), появляющихся в результате выполнения проекта в сравнении с существующими аналогами, в том числе мировыми
9.11Текущая стадия разработки и срок вывода продукта на рынок
9.12 Календарный план
10. Рынок, маркетинг, продажи:
10.1 Краткое описание рынка:
10.2 Объём мирового рынка: $ млн;
10.3 Объём рынка РФ: $ млн;
10.4 Рост рынка в год %.
10.5 География целевого рынка
10.6 Потребители:
10.7 Каналы продаж:
10.8 Компании-конкуренты:
Команда
| ФИО, должность | Возраст, лет | Опыт по профилю должности | Достижения по профилю должности |
11.1 Необходимые высоковалифициованные специалисты, уровни оплаты труда:
| Показатель | 1-й год проекта | 2-й год проекта | 3-й год проекта |
| Количество штатных сотрудников | |||
| Количество сотрудников совместителей |
12. Объем требуемых инвестиций: $ млн
12.1 Наличие со-инвестора, собственных средств:
13. Финансовый план:
Распределение инвестиций
1. НИОКР %;
2. Приобретение основных средств %;
3. Маркетинг %;
4. Оборотные средства %;
5. Другое %.
| Показатель | Фактически тыс. $ | Прогноз тыс. $ | Прогноз с учетом инвестиций тыс. $ | |||||
| Реализация | ||||||||
| Валовая прибыль | ||||||||
| Инвестиции |
13.1 Период окупаемости в месяцах:
13.2 NPV (если рассчитан): $ млн.
13.3 IRR (если рассчитан) %.
13.4 ROI (если рассчитан) %.
Управление рисками (включает объективное выявление основных рисков, с которыми сталкивается бизнес и меры по их уменьшению)
Развернутая аннотация (на английском языке)
16. Участие предприятия или его сотрудников в других проектах, которые финансировались «Пульсар Венчур Кэпитал», «Инвестиционно - венчурный фонд Республики Татарстан», «Российская венчурная компания», «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере», Роснано, Сколково, ФРИИ, NDRC, 500 startups, Y- Combinator:
Руководитель
| Должность | ФИО, подпись |
«______» ______________ 2018 года
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я (далее - Субъект), ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ удостоверяющий личность___________________ № _______________________,
(вид документа)
выдан _______________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,
даю свое согласие _____________________________________________________________, (КОМУ указать организацию)
зарегистрированному по адресу: _________________________________________________, на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях _____________________________________________________________________.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
· фамилия, имя, отчество;
· дата рождения;
· паспортные данные;
· контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);
· фактический адрес проживания;
· адрес размещения офиса;
· прочие.
3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
4. Настоящее согласие действует бессрочно.
5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).
7. Направляя заявку, презентацию проекта и иные материалы для участия в Российском венчурном форуме, Участник понимает все условия программы и дает свое согласие, как на участие в программе акселерации так и на обработку персональных данных.
8. Участник Российского венчурного форума принимает во внимание, что в период проведения форума запрещается публиковать, распространять или иным образом доводить до сведения пользователей Интернет-ресурса любую информацию, которая: содержит угрозы, дискредитирует, оскорбляет, порочит честь и достоинство или деловую репутацию, или нарушает неприкосновенность частной жизни других Участников форума, членов оргкомитета, Экспертного совета и Судейской комиссии, пользователей Интернет-ресурса или иных третьих лиц; содержит информацию ограниченного доступа, включая, но не ограничиваясь коммерческой тайной, информацией о частной жизни Участников форума и третьих лиц; также нарушает иные права и интересы физических и юридических лиц или требования действующего законодательства Российской Федерации.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Руководитель
| Должность | ФИО, подпись |
«______» ______________ 2018 года