Пациент: Маргарита Александровна К.
Дата рождения: 21.09.1999 (22 года)
Домашний адрес: ул. Литейная д 51, кв. 15
Инвалидность: нет
Поступление: первичное
Дата и время осмотра: 11.10.2021 12:30
Направлена: диспансерное отделение
Кем направлен: самостоятельно
Клинический диагноз:
Синдромальный диагноз: Синдром аффективной неустойчивости.
Нозологический диагноз: Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип, декомпенсация.
Подготовили:
Студентка 520 группы лечебного факультета Ходякова Мария Михайловна
Студентка 623 группы лечебного факультета Осьмушкина Ангелина Александровна
Преподаватель: Киссин Михаил Яковлевич
Санкт-Петербург
2021 год
Жалобы на момент курации: повышенная раздражительность, тревожность, неустойчивость настроения, каждый день испытывала «бурю негативных эмоций», «постоянное недовольство собой», периодические «панические атаки», эпизоды «оцепенения».
Анамнез жизни:
Родилась в Томске, в полной семье со старшим братом. Когда ей было 7 лет, отец ушел из семьи. После этого воспитывалась мамой и бабушкой. Росла и развивалась наравне со сверстниками, в школу пошла вовремя, не имела трудностей при изучении школьных предметов, училась до 9 класса на «4» и «5». Одноклассники считали пациентку «странной», в связи с чем происходили многочисленные конфликты и драки. После 9 класса поступила в колледж культуры, где отучилась полгода, после чего вернулась в школу, где доучилась до 11 класса. В ноябре 2017 г. (18 лет) переехала в СПб, где готовилась к поступлению в Художественно-промышленную академию им. Штиглица по специальности искусство графики и плаката, параллельно подрабатывая почтальоном, работником банка, учителем изо. Прошла на контракт в академию, однако перед началом учебного года приехала в родной город и решила не возвращаться в СПб. В течение года в Томске занималась творчеством, устраивала выставки, после чего вернулась в СПб. Пыталась устроиться на работу по специальности, но, не преуспев в течение месяца, стала работать стриптизершей. Проработала полтора месяца, в течение которых «приобрела много полезных знакомств» и смогла начать работать по специальности. Большую часть времени является арт-директором промогруппы, также выполняет индивидуальные заказы в режиме фриланса. Замужем не была. Детей нет. Проживает с молодым человеком.
Перенесенные заболевания: Простудные. Синдром поликистозных яичников. Эпи-синдром (анамнез заболевания с осени 2020 г.). Три перелома обеих костей предплечья, перелом костей носа до 2012 г. ЧМТ отрицает. Операции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты В, С, ВИЧ, дифтерию, дизентерию, малярию отрицает.
Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.
Контакт с инфекционными больными за последние 2 месяца: отрицает. В течение последнего месяца за пределы России не выезжала.
Тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2: не имела. Тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтверждён диагноз COVID-19: отрицает. Со слов: болела новой коронавирусной инфекцией в декабре 2020 г.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства, продукты питания отрицает.
Фармакологический анамнез и нежелательные реакции: кратковременно принимала фенибут по рекомендации невролога с некоторым положительным эффектом. Сейчас принимает Триттико (тразодон) 100 мг (2/3 таблетки) перед сном.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, крайне нерегулярные, чаще обильные, в основном безболезненные. Со слов – установлен диагноз синдром поликистозных яичников. Б – 0.
Наркологический анамнез: эпизодический прием алкоголя пациентка отмечает с 2019 г. Злоупотребление алкоголем - после декабря 2020 г. (после того как переболела новой коронавирусной инфекцией) ежедневно.
В течение первой половины 2021 года продолжалось злоупотребление алкоголем с седативной целью, ежедневно 50-100 мл водки/виски по утрам, со слов пациентки: «просыпаюсь, мне страшно выйти из комнаты, я выпью стакан водки и иду в день». В сентябре 2021 г. продолжались панические атаки, проявления которых пациентка ослабляла приемом алкоголя.
В подростковом возрасте нерегулярно употребляла марихуану, кокаин, MDMA, галлюциногены. В течение 2021 г. употребляла множество различных психоактивных веществ, со слов пациентки: «без разницы, что употреблять, лишь бы не быть на связи с реальностью». За последнюю неделю употребление ПАВ, в том числе алкоголя, отрицает.
Криминальный анамнез: со слов пациентки, неоднократно привлекалась по различным статьям (экстремизм, несанкционированная организация массовых мероприятий, курение в общественных местах, нарушение антиковидных мер, вандализм). Судимостей не было (объясняет это следующим: «У меня хороший адвокат»).
Анамнез заболевания:
В раннем детстве пациентка часто наблюдала конфликты между отцом и матерью, в том числе с применением физического насилия. Отношения в семье характеризует как нестабильные, «моментами очень плохо», «моментами очень хорошо». Объясняет это тем, что мать была «гиперэмоциональной, экспрессивной, истеричной, склонной к паранойе». С братом отношения в детстве также характеризует как конфликтные. В подростковом возрасте часто убегала из дома на фоне конфликтных ситуаций. В ходе расспроса о семье отмечает, что была абсолютно счастливым человеком до 7 лет. В школе имела друзей, но при этом испытывала на себе периодическую травлю, «за то, что странная, странно говорю, странно смотрю». Отмечает наличие множественных конфликтных ситуаций с одноклассниками, часто оканчивающихся драками. Со слов, дралась всё свое детство и юность, начиная со школы; при этом, трудным ребенком себя не считает, утверждает, что часто «витала в облаках», из-за чего и становилась объектом насмешек. Все значимые романтические отношения в течение жизни характеризовались проявлениями созависимости, «теряла себя в отношениях». С одними из таких отношений связывает потерю своего чувства «самости», «целостности личности», не восстановившегося до текущего момента.
С детства периодически отмечала явления сомнамбулизма, не доставлявшие беспокойств. С 14 лет начала отмечать перепады настроения с периодами подавленности, раздражительности, гневливости, отсутствия желания заниматься продуктивной деятельностью, недовольства собой и периодами повышенной активности, творческого вдохновения, общительности без четко очерченных маниакальных или депрессивных фаз. Так на фоне длительного снижения настроения, сниженной продуктивности и повышенной раздражительности время от времени возникали «вспышки активности», творческого и социального подъема и наоборот. При этом отмечала персистирующее чувство «пустоты», постоянно задавалась экзистенциальными вопросами. В 14 лет однократно обращалась к психологу «в состоянии очень большой тоски» на фоне чтения «Тошноты» Сартра, после нескольких встреч бросила посещения, так как узнала о распространении психологом информации о проблемах пациентки посторонним людям. В 16 лет с теми же жалобами обратилась за помощью в ПНД, где была предложена госпитализация. От госпитализации отказалась, в дальнейшем за психиатрической помощью не обращалась. Эмоциональная неустойчивость с возрастом нарастала. Часто принимала импульсивные решения, как бытового характера, так и глобального (например, о поступлении в колледж, о переезде в СПб «без гроша»). Периодически спонтанно участвовала в митингах, эпизодически общалась с асоциальными элементами, работала стриптизершей, мотивируя подобные действия «журналистским интересом». С 16 до 18 лет периодически употребляла MDMA, кокаин, галлюциногены, при этом «записывала свои ощущения по минутам». Часто в ходе расспроса заявляет, что живет эмоциями, иногда ей «хочется наделать ерунды», «просто хочется подраться». О своей работе арт-директором культурного пространства говорит, что данная деятельность незаконна, т.к. поддерживает контркультуру, а она сама - «вандал».
С 19 лет стала отмечать периодически возникающие «панические атаки» - эпизоды тахикардии, тремора, одышки, повышенной потливости на фоне мало осознаваемых негативных мыслей и неконкретизированного страха, возникавшие, как правило, на фоне стресса и длившиеся до 20 минут. Описывает наиболее часто возникающие панические атаки при поездке в такси, «когда не хватает воздуха». Отмечает зацикливание на каком-то предмете (часто, природном явлении), появление мыслей о вечном, о конфликте человека и времени. Поведение пациентки при возникновении приступа сводится к следующему: старается как можно быстрее добраться до дома, ложится лицом в подушку («чтобы ничего не видеть»), закрывает уши («чтобы ничего не слышать»). Со слов, всё прекращается в один момент, по щелчку, «и я иду заниматься своими делами». Временами ощущала «начинавшуюся паническую атаку» в виде тремора и повышенной раздражительности, «гиперчувствительности», которую останавливала, закрывая глаза, включая музыку или употребляя крепкий алкоголь. Последний эпизод панических атак был отмечен 3 недели назад (на 30.11.21).
Также стала отмечать эпизоды «оцепенения», при которых садится в позу эмбриона и не может пошевелиться, при этом иногда испытывает чувство паники. Такие эпизоды возникают с различной частотой от 1 раза в 6 месяцев до нескольких раз в месяц, как правило, на фоне повышенной рабочей и социальной нагрузки, и длятся от 15 минут до 1 часа. Отмечались неопасные самоповреждения в виде расцарапывания кожи рук ногтями, чрезмерно сильного сжимания кулаков на фоне тревоги. В 18-19 лет возникали мысли о самоубийстве, однако, суицидальных попыток не предпринимала по причине осознаваемой любви её матери к ней.
С начала 2021 года стала отмечать преобладание пониженного настроения, астении, тревоги, недовольства собой, сама связывает это с тем, что в декабре переболела коронавирусной инфекцией. После болезни (с декабря 2020 г. и до мая 2021 г.) отмечала эпизоды деперсонализации, в ходе которых пациентка часто при пробуждении в своей комнате «не понимала, где находится, как она сюда попала, кто она». Испытывала ощущение, что «она сейчас» и «она неделю назад» – разные люди.
Стала беспорядочно употреблять различные психоактивные вещества. Состояние ухудшилось с июня 2021 года, на фоне возросших нагрузок на работе нарастала раздражительность, апатичность, тревога, недовольство своей профессиональной деятельностью, сниженная работоспособность, стала регулярно алкоголизироваться. В августе описанные проявления самостоятельно сгладились, в сентябре вновь наросли, стала употреблять по 50-100 мл водки по утрам ежедневно с седативной целью, но отказалась от других ПАВ, так как «поняла, что это не нормально, я употребляла не потому что хотела, а чтобы просто что-то сделать со своим плохим состоянием». В конце сентября стала заниматься фрилансом и решила обратиться в ПНД с вышеописанными жалобами, хотя состояние несколько улучшилось после ухода с очной работы. Была направлена в ОИОПП.
Осмотр
Психический статус:
Сознание не нарушено. Пациентка ориентирована в месте, пространстве, ситуации, собственной личности, календарном времени. Находится в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные.
Пациентка ухожена, за внешним видом следит, волосы уложены, глаза густо накрашены темными тенями, сделан маникюр. Пациентка производит впечатление общительного, разговорчивого, контактного человека. В беседу вступает легко, переживаниями делится охотно, на вопросы отвечает в плане заданного. Речь торопливая, иногда пациентка перебивает собеседника, чтобы более полно раскрыть предыдущую мысль. Эмоциональные реакции живые, адекватные. На момент беседы настроение спокойное, периодически шутит. Единожды за беседу наблюдается эпизод раздражительности после неверно истолкованного пациенткой вопроса о её работе и материальном положении.
В речи пациентки отмечается некоторая театральность и склонность к образным сравнениям (по поводу мыслей о самоубийстве: «износила себя как старое пальто, можно умирать»), а также к заявлениям, по её мнению, шокирующим слушателя. Получает удовольствие от произведенного на собеседника эффекта, вызванного удивления (о родителях: «они ненавидят друг друга и хотят убить»).
Положительно отзывается о своих коллегах, семье, молодом человеке. На данный момент среди родственников наиболее доверительные отношения имеет с братом. Не дает негативных или ярко окрашенных оценок родственникам, несмотря на известные из анамнеза сложные отношения с ними.
Рассказывает, что в последнее время возросло количество негативных эмоций, «не имеющих общего с объективным взглядом на вещи». С эмоциями самостоятельно справиться не может, возросла раздражительность, тревожность и апатичность, снизилась продуктивность в работе. Рассказывает, что всё чаще возникают эпизоды истерик, «бури негативных эмоций»; «каждый день невыносимо жить». Мышление грубо структурно не нарушено, мыслительные построения с тенденцией к противоречивости: понимает, что успешна в профессиональной деятельности, но недовольна тем, что делает, несмотря на мнение окружающих.
Описывает возросшее недовольство собой: «кажется, как будто то, что я делаю, - это какой-то кринж, какая-то ерунда, пошлое, устаревшее, негодное», критична к этим переживаниям, видит внутренний смысл в том, чтобы «прикопаться к себе» предположительно для достижения лучшего результата.
Рассказывает, что в текущих романтических отношениях эпизодически отмечает «стирание границ я», описывает периодическую излишнюю вовлеченность в партнера с потерей чувства собственной идентичности.
Проявляет некоторую склонность к магическому мышлению, рассказывает о том, что видит «вещие сны», интерпретирует детали сна, делая выводы о том, что нужно сделать или что произойдет. Отмечает, что в её жизни есть два «самых странных месяца каждый год» - «в сентябре мне плохо, а в апреле очень хорошо».
Бредовых идей активно не высказывает. Галлюцинирующей на данный момент не представляется, однако рассказывает о периодически возникающих осознанных снах, оканчивающихся громким шумом, продолжающимся после пробуждения пациентки, оглушающим её. Также рассказывает о гипнопомпических галлюцинациях в виде «черно-зеленой женщины», сидящей на краю её кровати; других незнакомых людях, которых видит пациентка после пробуждения.
Внимание в длительном разговоре удерживает. В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с практически полным взаимопониманием. Речь больной правильная, словарный запас богатый. Круг интересов широкий: много читает, с удовольствием пересказывает сюжеты произведений художественной литературы; начиная со школьных лет интересуется множеством областей знаний.
Без аутоагрессивных тенденций. Наличие гетероагрессивных тенденций в прошлом и на данный момент подтверждает. Рассказывает о наличии агрессии к незнакомым людям, описывает возникающие периодически мысли: «вот бы подраться», «вот бы ударить того мужчину». Объясняет данные порывы накапливающейся внутри неё негативной энергией. О семье и близких говорит с теплотой, утверждает, что к ним антипатии и желания подраться/ударить не испытывает.
Сон значимо не нарушен, но режим сна-бодрствования нестабильный. Аппетит в норме.
Соматический статус: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторный звук над передними, средними, задними отделами грудной клетки легочный. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. PS = ЧСС = 78 уд/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный.
Неврологический статус: менингеальная и очаговая симптоматика, мозжечковые расстройства отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет уверенно. Зрачки D=S, реакция на свет, конвергенцию сохранны. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют.
Начиная с лета 2020 г., на фоне приема алкоголя, пациентка отмечала возникновение панических атак, в течение которых могли возникать судороги; а также возникновение судорог независимо от панических атак при засыпании и во сне, приводящих к частым пробуждениям. С данными жалобами в сентябре 2020 г. обратилась к неврологу, на основании жалоб и результатов ЭЭГ выставлен диагноз – эпи-синдром. Неврологом были даны рекомендации по смене образа жизни и восстановлению ритма сна-бодрствования. Пациентка выполняла рекомендации: ушла с 2-х работ, начала «оседлый образ жизни», постаралась прекратить употребление алкоголя. В сентябре 2021 г. начала вновь употреблять алкоголь в больших количествах.
Заключение:
Пациентка 22 лет. Поступает на ОИОПП впервые. В ПБ не лечилась, в ПНД не наблюдалась. Данных за отягощенную наследственность нет. Росла в эмоционально нестабильной семейной обстановке. С 14 лет обнаруживает колебания настроения с чередованием раздражительности, гневливости, отсутствием желания заниматься продуктивной деятельностью, недовольства собой и повышенной активности, творческого вдохновения, общительности, нередко в рамках одного дня. Склонна к импульсивному принятию решений, как бытовых, так и глобальных. Склонна к созависимости в романтических отношениях. Испытывает трудности самоидентификации, ощущение пустоты. Самооценка и самоощущение носят нестабильный, противоречивый характер. Отмечает предположительно диссоциативные проявления в виде эпизодов «оцепенения», возникающих на фоне стрессовых, фрустрирующих обстоятельств. Отмечает эпизоды «панических атак», сопровождающихся тремором, вегетативными проявлениями на фоне неконкретизированного страха. Склонна к аутодеструктивному поведению: злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоповреждений в виде расцарапывания кожи рук ногтями. Ухудшения состояния, как правило, происходят на фоне повышенной нагрузки, стресса, фрустрирующих обстоятельств. Отрывочные паранойяльные идеации и элементы магического мышления на фоне склонности к творческим, иногда необычным формулировкам, как представляется, носят личностный и культуральный характер. Госпитализирована на ОИОПП.
Диагноз:
Основной: F60.302: Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип, декомпенсация.
Синдром: Синдром аффективной неустойчивости.