Классификация
1. Генитальный
- внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб)
- наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза).
2. Экстрагенитальный - в других органах и тканях (легкие, кишечник, пупок, послеоперационные раны и др.)
Теории возникновения
1.Транслокационная теория (имплантационная) - развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани
2. Теория эндометриального происхождения - развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки, а отсюда с током крови и лимфы распространитьсяв другие органы и ткани.
3. Дизонтогенетическая теория – развитие из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий.
4. Метапластическая теория – метаплазия в органах-мишенях
Гормонозависимость
Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.
Экскреция эстрогенов не имеет классической цикличности, она беспорядочная и формирует гиперэстрогенный фон. При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола установлен высокий уровень эстрона. У больных эндометриозом эстрон при повышенной ферментативной активности (гидроксистероиддегидрогеназы) преобразуется в мощный эстроген - 17-β-эстрадиол. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к росту очагов эндометриоза.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз) - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.
Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется ее увеличением, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза возможно появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:
I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки);
II стадия - поражение до середины толщины миометрия;
III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова;
IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов
Клиника
- Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных кровяных выделений за 2- 5 дней до и после менструации.
- Хроническая кровопотеря (анемия)
- Болевой синдром развивается постепенно; при эндометриозе боли выражены в первые дни менструации (альгоменорея),
с окончанием менструации болевые ощущения исчезают
Диагностика
1. Двуручное гинекологическое исследование
величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.
2. УЗИ
- увеличение перед-незаднего размера матки, неравномерная толщина стенок.
- симптома "пчелиных сот" (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений). Узловая форма эндометриоза отражается на УЗИ зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы, с неровными и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением
3. Рентгенологическая гистерография
площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки.
4. Гистероскопия
I стадия - рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков" темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
II стадия - рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, ее полость плохо растяжима.
III стадия - на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины, без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые.
Эндометриоз шейки матки.
связана с повреждениями шейки во время родов, абортов и различные манипуляции
не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов.
В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.
Диагностика. При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красного или темно-багрового цвета только при осмотре шейки матки (рис. 13.4). Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетерото-пии уменьшаются в размерах и бледнеют. При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика кист наботовых желез, эктопии, эритро-плакии, полипов слизистой оболочки цервикального канала, эктропиона и эндометриоза шейки матки. Данные цитологического исследовани я отпечатков со слизистой оболочки шейки матки малоинформативны для диагностики эндометриоза, но позволяют судить о состоянии многослойного плоского эпителия шейки матки и выявить клеточную атипию