Коленный сустав.
Коленный сустав - сустав, соединяющий бедренную кость, большеберцовую кость и надколенник.
Анатомия.
В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедра соединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят также боковые и крестообразные связки.
Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе. Передняя крестообразная связка начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава.
Эта связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.
Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку.
У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания, а при согнутом положении — и вращение вокруг оси.
Травмы.
Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).
Травмы крестообразных связок.
Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Часто встречается не изолированный разрыв крестообразной связки, а так называемая «несчастная триада» или триада Турнера. Это разрыв передней крестообразной связки, разрыв внутренней (коллатеральной большеберцовой) боковой связки и разрыв внутреннего (медиального) мениска.
Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.
Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.
Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика». При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».
При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Иногда приходится прибегать к введению контраста в полость коленного сустава или к компьютерной или магнито-резонансной томографии. При необходимости проводят артроскопию: вводят зонд в полость сустава и осматривают сустав изнутри. В качестве первой помощи необходимо обезболить место повреждения, обездвижить коленный сустав с помощью шины и доставить пострадавшего в травмпункт.
Лечение разрыва крестообразных связок коленного сустава.
Производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава. Удалив кровь, в сустав вводят раствор новокаина. После этого, предварительно убедившись, что движения в коленном суставе сохранены и разрыва менисков сустава нет, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.
Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава. Однако, если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости.
Показанием к отсроченной реконструкции связок служит разболтанность сустава, нарушение функции ходьбы. Проводится она через 5-6 недель после травмы. Связки не сшивают, это бесперспективно. Выполняется пластическая реконструкция. Для этого берут трансплантат из связки надколенника. Иногда прибегают к эндопротезированию связок с помощью искусственных материалов.
Однако срок службы искусственных связок ограничен. Операция может быть выполнена открытым способом, через широкий разрез и вскрытие полости сустава, полуоткрытым — через минимальный разрез или эндоскопическим способом. Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение года.
Повреждения коленного сустава.
Повреждения коленного сустава у артистов балета занимают 16,7% среди всех травм опорно-двигательного аппарата: у танцовщиков они встречаются в 12,3% случаев, а у балерин – в 22,8%.
Часто встречающаяся травма коленного сустава у балерин связана с особенностями их танцев на пуантах, выполнением сложных элементов танца (arabesque, assamblé, sissonne, fouetter) и, кроме того, профессиональной рекурвацией коленного сустава.
Среди повреждений коленного сустава особого внимания заслуживают закрытые травмы – это гемартрозы, ушибы, повреждения менисков и связок, суставного хряща.
Ушибы коленного сустава, осложненные гемартрозом. Ушиб коленного сустава бывает при падении на согнутое колено или ударе по нему. Ушиб сустава почти всегда сопровождается кровоизлиянием в его полость (гемартроз). Гемартроз возникает при нарушении целости сумочно-связочного аппарата, повреждении хряща, мениска, жирового тела и других элементов коленного сустава.
Гемартроз зазделяется на три степени. При І степени объем излившейся крови в полость коленного сустава не привышает 10-15 мл. Контуры сустава бывают слегка сглажены, боли нерезкие. При сгибании в суставе по обеим сторонам связки надколенника определяется выбухание, движения в суставе не ограничиваются.
При ІІ степени возникает разлитая болезненность, усиливающаяся при движениях, выпот может быть до 60 мл и более. Контуры сустава сглажены, окружность в области сустава по сравнению со здоровой конечностью увеличивается на 2-3 см. Выявляется симптомом баллотирования надколенника. При ІІ степени гемартроза ушиб тканей, как правило, сочетается с надрывом суставной капсулы, внутрисуставных связок и нарушением целости менисков.
Гемартроз ІІІ степени характеризуется появлением острой боли в коленном суставе, повышением не только местной, но и общей температуры тела, резким ограничением движений в суставе и значительным изменением его контуров. Область сустава увеличивается в размерах до 5 см и более. Количество крови в нем может достигать 100 мл. В излившейся крови иногда присутствуют капельки жира и другие включения. Конечность находится в полусогнутом состоянии, возникает так называемая рефлекторная болевая контрактура. При такой клинической картине дифференциальная диагностика затруднена и надо иметь в виду возможность других внутрисуставных повреждений, внутрисуставных переломов и др.
При первичном обращении артиста балета тщательно выясняют механизм травмы. Прямая травма – падение на колено, удар по нему – больше говорит за ушиб кожных покровов с небольшой гематомой или ссадиной; при значительном ударе при падении, особенно с высокого прыжка, у танцовщиков народного танца больше данных за ушиб жировых тел и капсулы; наличие ротации голени во время исполнения fouetter или прыжков по кругу с резкой остановкой характерно для повреждения менисков или связок. Повреждению менисков способствуют такие движения как подворачивание голени, резкое вставание с глубокого plié, глубокое приседание с ротацией голени.
Больной жалуется на боль в коленном суставе, нарастание отека сустава в связи с накоплением жидкости в полости сустава и достигающего максимума через 6-8 часов.
При осмотре сустава контуры его сглажены, взбухание жидкости наблюдается по боковым поверхностям связки надколенника. Даже при небольшом выпоте видны две выпуклости, располагающиеся по обе стороны надколенника и связки надколенника. Это особенно заметно при сгибании голени, когда жидкость выжимается мышцами бедра и большеберцовой кости в передний отдел сустава (симптом Хаджистамова).
При гемартрозе излившаяся кровь в полость сустава является раздражителем для синовиальной оболочки и происходит усиленная продукция синовиальной жидкости. Сустав достигает больших размеров, из-за растяжения связочно-сумочного аппарата наступает рефлекторная защита в виде мышечного спазма, рефлекторной болевой блокады сустава («ложная» блокада) и ограничении движений в суставе.
Лечение этих повреждений различно в зависимости от степени повреждения и гемартроза.
При гемартрозе І степени проводится обезболивающая и рассасывающая терапия, пункция сустава, как правило, не производится. При более тяжелых гемартрозах делают пункцию сустава с удалением крови, иногда возникает необходимость повторных пункций. Пункцию сустава необходимо проводить как можно раньше для предупреждения развития спаечного процесса. При этом необходим строгий постельный режим, в некоторых случаях лечение проводится в стационарных условиях. После пункции необходимо сделать рентгенограмму для выявления возможных костных внутрисуставных повреждений.
В некоторых случаях рекомендуется ввести 2 мл гидрокортизона в сустав и наложить давящую повязку; конечность иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 3-5 дней.
Через сутки разрешаются активные движения пальцами стопы, в голеностопном суставе, напряжения мышц бедра и голени для предупреждения развития атрофии мышц. После снятия гипсовой лонгеты назначаются активные движения в суставе, лечебная гимнастика, отсасывающий массаж бедра и голени. В результате длительного покоя может развиться контрактура сустава, поэтому при гемартрозе важно активное ведение больного.
После рассасывания гемартроза остается и периодически накапливается синовиальная жидкость, возникает выпот в суставе. Хороший лечебный эффект при синовите дает введение гидрокортизона по 2 мл через 3-4 дня. При пункции предварительно удаляется жидкость, а затем вводится гидрокортизон. После 1-2 пункций наступает улучшение – исчезают боли, движения в суставе восстанавливаются, жидкость исчезает совсем или остается в небольших количествах.
Ушибы жировых тел. При различных повреждениях коленного сустава необходимо обращать внимание на состояние поднадколенникового жирового тела. В коленном суставе различают три жировых тела: под сухожилием четырехглавой мышцы, в подколенной ямке и под связкой надколенника. Роль жировых тел коленного сустава многообразна. Они являются подушками, амортизаторами, переносящими напряжение синовиальной оболочки при движениях в суставе, содержат большое количество кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Особое значение имеет жировое тело под связкой надколенника. Поднадколенниковое жировое тело улучшает условия конгруентности суставных поверхностей, они являются как бы биологическими буферами, а так же добавочными фиксирующими образованиями коленного сустава.
При падении на колено или при резком разгибании голени могут возникнуть условия для повреждения поднадколенникового жирового тела. Оно лежит близко под кожей и плохо защищено от внешних воздействий. Прямая травма коленного сустава вызывает ушиб коленного сустава и жирового тела. Непрямая травма у артистов балета чаще происходит при выполнении профессиональных движений. Этой травме способствуют профессиональная рекурвация коленного сустава. Во время движений, когда согнутую в колене работающую ногу резко разгибают, выбрасывая ее в вытянутом состоянии вперед, назад или в строну, может произойти захождение жировых тел в сустав и ущемление их между мыщелками бедра и большеберцовой кости. Такое состояние наступает чаще при утомлении и усталости ног, когда связки и мышцы недостаточно напряжены.
Движения battement fondu, battement battu, rond de jamb в воздухе характеризуются многократными быстрыми сгибаниями и разгибаниями голени и характерны для классического женского танца. Вследствие этого ущемления жировых тел наиболее часты у балерин. При исполнении народных танцев подобные ущемления жировых тел и их ушибы наблюдаются у танцоров, так как исполнение движений «вприсядку», «веревочка», «ползунок» и других, связано с быстрым сгибанием и разгибанием голени и нагрузкой на коленный сустав в положении plié.
Повторные травмы, т.е. хроническая травматизация жировых тел (болезнь Гоффы) у артистов балета явление нередкое. Вследствие повторных травм с наличием кровоизлияний различной степени возникает клеточная инфильтрация жировой ткани, она увеличивается в размерах, после чего ущемления становятся более частыми.
Клинически при ушибах жировых тел коленного сустава возникает боль не сразу после ушиба, а через 1 – 2 ч по передней поверхности коленного сустава ниже надколенника. Это связано с тем, что кровоизлияние в жировую ткань происходит постепенно. Давление гематомы вызывает боль и припухлость на стороне повреждения с внутренней или наружной стороны от связки подколенника.
Следует отметить характерный признак при ушибах жировых тел и их ущемлении: при сгибании голени до острого угла боли по передней поверхности сустава исчезают, при медленном разгибании голени, не отнимая пальца от места расположения жировых тел, отмечается появление плотных тел и возникает резкая болезненность при их пальпации. При сгибании голени жировые тела уходят в полость сустава и боль исчезает. Этот симптом был положительным при всех травмах коленного сустава с повреждением жировых тел. При ушибах передней поверхности коленного сустава и повреждении капсулы этот симптом отсутствовал, боль при данных повреждениях одинакова как при сгибании, так и при разгибании голени. Припухлость по боковым поверхностям связки надколенника держится долго, боль и выпот периодически усиливаются при увеличении нагрузки.
Лечение ушиба жировых тел в основном консервативное с применением комплекса физических методов. В остром периоде показана фиксация гипсовой лонгетой на 5-7 дней в положении легкого сгибания голени под углом 160-170°, чтобы жировое тело погрузилось в сустав и было исключено давление связки надколенника. Фиксация эластичным бинтом при этом виде травмы вызывает ухудшение состояния коленного сустава, так как происходит сдавление жировых тел, что затрудняет крово- и лимфообращение и процесс рассасывания выпота нарушается.
После снятия гипсовой лонгеты назначаются парафино-озокеритовые аппликации, грязь, теплые ванны, полу спиртовые компрессы на ночь, электрофорез с йодом калия и новокаином, гумизолем, пелоидином. Фонофорез гидрокортизоном дает хороший и быстрый лечебный эффект: уменьшение отека тканей, исчезновение болей, восстановление функции коленного сустава.
Повреждения кожных покровов (ушибы) лечат амбулаторно. Средний срок нетрудоспособности у мужчин 9-10, у женщин – до 2 нед.
При ушибах жировых тел и капсулы сустава артисты балета должны находиться на стационарном лечении, которое обеспечивает полный покой и проведение всего комплекса физических методов для восстановления балетной формы на ранних этапах лечения. Средний срок пребывания в стационаре 2-3 нед. В последующем артист балета находится под наблюдением врача поликлиники или балетного диспансера и по мере восстановления функции коленного сустава ему дается соответствующая нагрузка: вначале экзерсис у станка без глубоких приседаний и резких движений, при отсутствии болей можно разрешить занятия на середине зала и маленькие прыжки, а в последующем при хорошем состоянии коленного сустава разрешаются и большие прыжки.
В 1904 г. А. Гоффа описал как самостоятельную болезнь фиброзно-воспалительную гиперплазию жировой ткани и крыловидных складок области надколенника. Причины этой болезни в хронической травматизации жировых тел, периодических кровоизлияний в них, жировая подушка теряет свои буферные свойства, становится плотной и чаще ущемляется между суставными поверхностями.
Несвоевременная диагностика и лечение приводит к развитию хронического синовита, деформирующего артроза и уплотнению жировых тел.
При хронической травматизации жировых тел, когда развивается болезнь Гоффы, прибегают к комплексному лечению в стационарных условиях с последующим санитарно-курортным лечением. При возникновении боли и синовита, несмотря на проводимое лечение физическими методами, следует прибегать к инъекциям гидрокортизона вместе с кислородом.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к оперативному удалению жировых тел.
Повреждения менисков коленного сустава относят к разряду тяжелых травм коленного сустава у артистов балета и занимают 27,3% среди всех травм у танцовщиков классического танца, а среди танцовщиков народного танца эти травмы занимают 58% среди всех травм коленного сустава. Это связано с особенностями народных танцев – более быстрые движения, глубокие приседания и быстрое вставание с приседания, танцы с падением на колено, высокие прыжки со сгибанием в коленном суставе в начале прыжка и резкое разгибание голени в воздухе.
Повреждение медиального мениска. Соотношение повреждений медиального мениска у артистов балета и повреждений латерального мениска составляет 4:1. Наиболее часто мениск повреждается на репетициях, спектаклях, реже в классе.
Различают острую и хроническую стадию данного повреждения. Острая стадия возникает после значительной травмы с характерным механизмом повреждения медиального мениска – наружная ротация голени при фиксированной стопе, подвертывание голени кнаружи, жесткое приземление с прыжка, резкое вставание из положения глубокого plié.
Больной жалуется на резкую боль после травмы, через 2 ч появляются гемартроз и блокада сустава.
Хроническая стадия характеризуется появлением болевых ощущений в коленном суставе по внутренней поверхности его после повторных незначительных травм. Диагностика повреждения медиального мениска в этой стадии крайне затруднительна. Большое значение следует придавать тщательно собранному анамнезу, механизму травмы, характеру исполняемых танцев, локальной боли соответственно внутренней части суставной щели. В этом периоде при внимательном обследовании обнаруживается симптом Чаклина – атрофия медиальной широкой мышцы и компенсаторное напряжение портняжной мышцы в виде тяжа. У артистов балета благодаря их конституции этот симптом можно выявить почти во всех случаях.
Большое значение в определении повреждения медиального мениска у артистов балета имеет симптом Байкова как острой, так и хронической стадии. Это симптом «разгибания», когда при надавливании на суставную щель с внутренней стороны в положении сгибания голени под углом 90° возникает болевое ощущение, которое усиливается при разгибании голени. Мениск при разгибании голени вместе с мыщелком большеберцовой кости выдвигается кпереди и усиливает болевое ощущение. В хронической стадии у большинства артистов балета отмечается атрофия мышц бедра до 2 см. Значительной атрофии бедра не наблюдается, так как артисты балета, несмотря на боли, продолжают заниматься в классе для поддержания балетной формы.
При повреждении медиального мениска в момент травмы некоторые артисты балета отмечают хруст. Он характерен при отрыве мениска от паракапсулярной зоны и всегда сопровождается гемартрозом. Гемартроз при повреждениях медиального мениска бывает различной степени – от небольшого до 80-100 мл.
Блокада сустава не постоянный симптом. Он выясняется из анамнеза как ощущение инородного тела в суставе и его «заскакивание» при резких движениях.
Повреждение латерального мениска. В связи с большой подвижностью латерального мениска он реже подвергается травме. Механизм и клиника повреждения его отличаются некоторыми особенностями от повреждения медиального мениска.
В подколенной области латеральный мениск не связан с синовиальной оболочкой, а только соприкасается с ней. Он связан с сухожилием подколенной мышцы, в связи с чем прочность его фиксации снижается. Наиболее частый признак повреждения латерального мениска – это иррадиация болей в подколенную область в задненаружную часть. Нередко выявляется характерный симптом «перескальзавания» через какое-то инородное тело (симптом Волковича), при разгибании голени в определенный момент движения отмечается характерный щелчек. При повреждении латерального мениска обычно синовитов не бывает.
Повреждение обоих менисков. Диагностика повреждения обоих менисков обычно трудна. За последние годы этому вопросу стали уделять больше внимания в связи с частыми ошибками и осложнениями, возникающими при неправильной диагностике и лечении.
До операции этот диагноз может быть только предположительным. Механизм повреждения обоих менисков в одном суставе крайне сложен. У артистов балета этот вид повреждения может наблюдаться и при однократной травме, когда при повреждении одного мениска и разрыве поперечной связки колена наступает повреждение и другого мениска.
Признаки повреждения обоих менисков складываются из симптомов повреждения медиального и латерального менисков: 1) боли соответственно внутренней и наружной частям суставной щели, которые возникают при очередных незначительных травмах или после такой нагрузки, как частые спектакли, ежедневные многочасовые репетиции, дополнительное участие в концертах; 2) утолщение капсулы по внутренней и наружной суставной щели; 3) положительный симптом Байкова; 4) положительный симптом Чаклина с внутренней стороны; 5) резкая боль по наружной суставной щели; 6) положительный симптом «перескальзывания» инородного тела с наружной стороны.
Следует отметить, что у артистов балета для квалифицированного диагноза повреждения одного или двух менисков после неоднократных травм коленного сустава необходимо тщательно собирать анамнез, использовать все методы объективного обследования сустава и при оперативном удалении одного мениска проводить осмотр и другого мениска и бережно относится к поперечной связке колена при удалении одного мениска.
Лечение повреждений мениска у артистов балета представляет трудную задачу в связи со спецификой их труда. Первая помощь оказывается на месте и состоит в орошении больного участка хлорэтилом, после чего накладывается тугая повязка. От участия в дальнейшей репетиции или спектакля артист освобождается.
В ранние сроки повреждения мениска и при первой травме назначается консервативное лечение. При повторных травмах и блокадах ставятся показания к оперативному удалению поврежденного мениска.
При гемартрозе пункция проводится с введением в коленный сустав 1% раствора новокаина для снятия болевого синдрома и рефлекторной контрактуры после этого проводится фиксация гипсовой повязки с давящим ватно-марлевым кольцом («бублик») вокруг надколенника. Гипсовая повязка накладывается на 5-7 дней. Функциональное восстановительное лечение назначается рано – с 2-3-го дня лечебная гимнастика в виде изометрического напряжения мышц бедра, движения в пальцах стопы и голеностопном суставе (как больной, так и здоровой конечности). После снятия повязки назначается УВЧ, диатермия, электрофорез с йодом калия или хлоридом натрия для снятия отека. Назначается отсасывающий массаж. После исчезновения болевого синдрома назначается гимнастика с отягощением, электростимуляция мышц бедра. Постепенно артиста балета вводят в профессиональную нагрузку – вначале занятия у станка, при хорошем восстановлении мышц и функции сустава разрешаются маленькие прыжки, при хорошей устойчивости сустава можно разрешить и большие прыжки. Занятия рекомендуется проводить в эластичном бинте или наколеннике.
При консервативном лечении широко используются инъекции гидрокортизона, особенно при длительном синовите. Если после проведенного лечения улучшения не наступает и повторяются блокады, боли и держится атрофия мышц бедра, то показано оперативное удаление мениска. Кроме того, раннее удаление поврежденного мениска является профилактикой таких осложнений, как хронический синовит, деформирующий артроз, атрофия мышц бедра, неустойчивость коленного сустава. Поврежденные мениски удаляются полностью, ибо оставление части мениска идет к его отрыву при очередной травме или значительной физической нагрузке. В послеоперационном периоде нога укладывается на возвышенность, и в основном больных ведут без гипсовой фиксации. Гипсовая лонгета накладывается в случае наличия гемартроза, длительного синовита и при выраженном изменении тканей – отек жировых тел при удалении обоих менисков, явлениях деформирующего артроза. Лонгета обычно накладывается на 3 дня. Со 2-го дня назначаются изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра, общеукрепляющая гимнастика, гимнастика для здоровой конечности. На 9-е сутки снимают швы и разрешают ходьбу на костылях. После снятия швов назначают массаж и самомассаж мышц бедра, лечебную гимнастику на увеличение подвижности и укрепления мышц бедра, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры при наличии синовита, сопутствующего деформирующего артроза. Лежа в постели артисты балета имитируют профессиональные движения. Сроки пребывания в стационаре значительно сокращены в связи с ранними восстановительными мероприятиями. Среднее число дней пребывания в стационаре 21 день.
Через 2-3 недели артист балета выписывается под наблюдение врача поликлиники, где продолжается восстановительной лечение. Показателем восстановления функции конечности являются окружность бедра и голени, восстановление выносливости мышц, их тонуса, определяемые с помощью миотонометра. По мере восстановления функциональных возможностей нижней конечности артисту балета разрешается профессиональная нагрузка: занятия у станка через 1,5 месяца после операции с постепенным усложнением. Через 2,5 месяца разрешают занятия на середине зала с выполнением маленьких прыжков, через 3 месяца – большие прыжки с последующим включением в репетиционную работу. Учитывая эмоциональную лабильность артистов балета и их стремление раньше приступить к сценической деятельности, следует добиваться раннего ввода их в танцы, если при этом не отмечено никаких отрицательных последствий.
Повреждения коллатеральных связок не так редки у артистов балета и имеют большое значение в экспертизе трудоспособности у лиц, профессия которых связана с тонкими координированными движениями в коленном суставе. Чаще всего повреждается большеберцовая коллатеральная связка.
Различают три степени повреждения коллатеральных связок: І степень – частичное повреждение волокон связок, при котором проводится консервативное лечение; ІІ степень – повреждение связок средней степени, когда происходит надрыв волокон и их расхождение с последующим рубцеванием ниже места повреждения; ІІІ степень – тяжелая степень повреждения, когда происходит полный разрыв капсулы сустава и связок, концы которых расходятся на значительное расстояние. В этих случаях показано оперативное лечение в самый ранний период, т.е. в момент поступления больного в стационар с установлением точного диагноза.
Частичное повреждение волокон связок коленного сустава чаще встречается у танцоров народного танца в связи с особенностями их танцев – глубокое приседание и быстрое вставание, падения на колено с высокого прыжка. Во время этого происходит ротация голени и отведение ее кнаружи.
Клиника частичного повреждения коллатеральной связки: во время травмы появляется резкая боль по внутренней или наружной поверхности коленного сустава, иногда ощущается нежный хруст и наступает рефлекторная (болевая) контрактура коленного сустава. В последующем возникает кровоподтек на месте повреждения связки.
При повреждении связок тяжелой степени происходит их разрыв в средней части на уровне суставной щели или отрыв от места прикрепления, но чаще наблюдается при повреждении малоберцовой коллатеральной связки. Это связано с тем, что малоберцовая коллатеральная связка крепче и мощней большеберцовой, и она часто отрывается вместе с костным фрагментом от малоберцовой кости и нередко сопровождается травмой малоберцового нерва. У больных наблюдается неустойчивость в коленном суставе и избыточное приведение голени, а при повреждении большеберцовой коллатеральной связки отмечается избыточное отклонение голени кнаружи.
Повреждение крестообразных связок. Эти повреждения относятся к тяжелым травмам, приводящим к значительному нарушению функции конечности и снижению трудоспособности. У артистов балета они встречаются редко.
Различают полные и неполные разрывы связок. Диагноз в момент травмы затруднен вследствие гемартроза, периартикулярного кровоизлияния и отека окружающих тканей.
Наиболее ценным симптомом при полном разрыве крестообразной связки является симптом «выдвижного ящика»: при разрыве передней крестообразной связки наблюдается симптом переднего «выдвижного ящика», когда голень свободно выдвигается кпереди, так как разорванная связка не удерживает ее в правильном положении, и симптом заднего «выдвижного ящика», когда голень смещается кзади.
После стихания острых явлений у больных остается неустойчивость и неуверенность при ходьбе, и они вынуждены фиксировать коленный сустав эластичным бинтом.
При частичном повреждении связок коленного сустава применяется консервативный метод лечения, заключающийся в оказании первой помощи на месте травмы – орошение хлорэтилом, фиксация бинтом и направление в травматологическое учреждение для получение рентгенограммы и наложения гипсовой повязки от верхней трети бедра до кончиков пальцев при легком сгибании голени под углом 160-170°, чтобы уменьшить натяжение связок. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 10-14 дней, а при повреждении средней тяжести – до 3 недель.
Особое значение следует придавать раннему восстановительному лечению. С 3-го дня назначаются изометрические напряжения мышц бедра, активные движения здоровой конечностью в виде сгибания и разгибания в суставах нижней конечности, отведения бедра, имитация профессиональных движений – battement и rond de jambe в воздухе здоровой конечностью. В первые дни эти движения делаются лежа в постели, а в последующем – стоя у кровати. После снятия гипсовой повязки продолжают фиксацию эластичным бинтом, назначается комплекс физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодом калия и новокаином, фонофорез гидрокортизона), массаж, лечебная гимнастика для укрепления мышц бедра и голени.
Через 4-5 недель разрешается посещение класса – занятия у станка с эластичным бинтом на коленном суставе, после укрепления мышц и устойчивости коленного сустава можно переходить к занятиям на середине зала, маленьким прыжкам, а затем и большим. При отсутствии жалоб, повышении упругости мышц бедра и голени, наличии устойчивости в коленном суставе разрешается переходить к репетициям и спектаклям. Артисты балета с подобными травмами ставятся на диспансерное наблюдение с последующим проведением курсов восстановительного и профилактического лечения.
При полном разрыве связок коленного сустава показано оперативное лечение с целью восстановления целости связок. В остром периоде связки сшиваются, в застарелых случаях, когда отмечается неустойчивость в коленном суставе за счет неполноценности той или иной связки, показана операция по пластике связок.
Вывих надколенника чаще носит врожденный характер. Существует много теорий, объясняющих причину этого заболевания (внутриутробная травма, неравномерное давление матки на плод, анатомические дефекты местных тканей в коленном суставе, слабость связочного аппарата и другие нарушения эмбриогенеза).
У артистов балета вывих надколенника в основном имеет травматический характер на фоне нарушения координации мышц, их перегрузок и ослабления тонуса.
Клиническая картина вывиха надконенника довольно типична: больные предъявляют жалобы на смещение коленной чашечки, быструю утомляемость конечности при ходьбе, неустойчивость походки, особенно затруднена походка на лестнице. Возникает это все после травмы – падение на колено, резкое движение голенью при прыжке, глубоком приседании.
Травматические вывихи бывают полные и неполные. При полном вывихе надколенник смещается кнаружи и находится на наружном мыщелке бедра. При неполном вывихе надколенник несколько смещен со средней линии и находится на наружном мыщелке бедра. В последующем может развиться перемежающий вывих, когда при разгибании голени он возвращается на свое нормальное место. В этом случае больные испытывают утомление при ходьбе, боязнь передвигаться по неровной поверхности, возникает неустойчивая походка. В момент вывиха появляется боль, выпот в коленном суставе (гемартроз). Вне вывиха функция коленного сустава не нарушена, только обнаруживается избыточная подвижность надколенника.
Лечение неполного или первичного травматического вывиха консервативное, заключающееся в укреплении мышц внутренней поверхности бедра – массаж, лечебная гимнастика для укрепления этих мышц, электростимуляция мышц внутренней поверхности бедра. При частых и рецидивирующих вывихах надколенника показано оперативное лечение.
Повреждение суставного хряща. Наблюдение за больным с повреждениями коленного сустава показывают необходимость уделять внимание повреждениям коленного сустава с неясно протекающими клиническими проявлениями.
Повреждения хряща надколенника – наиболее часто встречающаяся травма вследствие прямого удара, когда может повредиться хрящ не только надколенника, но и мыщелков бедренной и большеберцовой кости. Возникают трещины хряща, его разрывы или микротрещины, а в дальнейшем развиваются дегенеративные изменения и полное его отторжение.
А.Левен описал повреждение хряща надколенника при травмах коленного сустава, но и не исключал первичного заболевания хряща. Впоследствии это заболевание – остеохондропатия надколенника – получило название болезни Левена.
Причинами повреждения хряща коленного сустава являются резкие движения, в результате которых происходит резкое смещение надколенн