Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.
Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:
определения степени интеграции идентичности;
выявления типов защитных механизмов;
обнаружения способности к тестированию реальности.
Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.
Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.
В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.
1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания.
Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: "Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?", "Как они развивались, какие с ними связаны явления?". На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности.
2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей.
При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я.
Проверяются и неспецифические аспекты Я - способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования.
Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.
На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения.
Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго - для пограничных и психотических пациентов.
У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности.
3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: "Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?".
На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. Как и на любой фазе интервью, терапевт взаимодействует с клиентом: обсуждает с ним окончательное решение о его состоянии, терапии, диагнозе.
Вся процедура интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 минут с интервалом между ними в 10-15 минут). Терапевт решает три важные задачи: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента.
Терапевт оценивает все неадекватные проявления в эмоциях, мышлении и поведении пациента, готовится обсудить с ним свои наблюдения, ведет себя тактично, наблюдая за тем, насколько пациент эмпатичен по отношению к нему.
| Структурные критерии | Невротическая организация | Пограничная организация | Психотическая организация |
| Четкая граница между Я-репрезентацией и объект-репрезентацией | |||
| Диффузная идентичность: противоречащие друг-другу аспекты Я и других плохо интегрированы между собой и отдельны друг от друга | |||
| Интеграция идентичности | Целостная идентичность: противоречивые образы Я и других интегрированы в цельную концепцию | Я-репрезентация и объект-репрезентации нечетко разграничены, либо же существует бредовая идентичность | |
| Механизмы защиты | Вытеснение и защитные операции высшего уровня: реактивное образование, изоляция, уничтожение, рационализация, интеллектуализация | Главным образом расщепление, а также защиты низшего уровня: примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущество, обесценивание. | |
| Защиты оберегают пациента от интрапсихического конфликта. Интерпретация улучшает функционирование | Защиты оберегают пациента от дезинтеграции и от смещения Я и объекта. Интерпретация приводит к вытеснению. | ||
| Тестирование реальности | Способность к тестированию реальности сохранена, способность отличать Я и не-Я, отличать интрапсихическое от внешних источников и стимулов. | ||
| Искажение реальности и чувства реальности | |||
| Способность оценивать себя и других реалистично и глубоко | Способность к тестированию реальности утеряна |
Д. Предположите, о какой личностной организации идет речь в следующем примере (Н. Мак-Вильямс): «…их ощущение собственного «Я» полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность они испытывают затруднения… Они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности».
Пограничные пациенты
Е. Проанализируйте отрывок из повести Ф. М. Достоевского «Сон смешного человека», приведенного в приложении 1. Можно ли предположить, какой личностной структурой обладает герой? Что вы можете сказать о его защитном функционировании?
«Сон смешного человека» Достоевского. Тип (характер) страха, защитные механизмы, характер объектных отношений, структура личности, что можно сказать о внутреннем объекте (Кляйн) / фиксации по Фрейду. Для героя все представляет угрозу недиффиренцированного характера – это ближе к «психотическому» страху аннигиляции и распада. Он рассказывает о сильных переживаниях дереализации – «прорехи» в тестировании реальности, пограничная структура, ближе к психотической. В каких отношениях герой находится с другим как с объектом? Каким является его внутренний объект. – Презирающим, К.: и соблазняющим Первертная, извращенная организованность внутреннего объекта, с которым герой пытается заключить сделку («я смешной человек») – эта сделка ведет к отрицанию реальности.
Основная литература:
- Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
- Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. – М.: Класс, 2000.
- Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.
Дополнительная литература:
1. Уроки французского психоанализа // под ред. П. В. Качалова, А. В. Россохина. –М.: Когито-Центр, 2007.
Тема 3. Эдипова проблематика как основа невротического конфликта
В психоаналитической традиции эдипова стадия развития рассматривается в качестве основного структурообразующего события, связанного с достижением фаллической стадии психосексуального развития и полноценным открытием всего богатства связей, существующих между ребенком, его матерью и отцом. У мальчика эдипов конфликт связан с соперничеством с отцом, а у девочки ситуация не симметрична из-за смены объекта влечения и анатомических отличий. Результат эдипа - идентификации с отцом мальчика и с матерью - девочки. Однако такой способ разрешения конфликта остается частичным. У мальчика остается труднопереносимая женская позиция по отношению к отцу, а у девочки идентификация с матерью происходит с памятью о фаллической предэдиповой матери. Различают позитивную и негативную формы эдипа, а также всевозможные смешанные случаи, когда обе формы сосуществуют. В настоящее время наблюдается тенденция к обсуждению не столько эдипова конфликта, а триангулярных отношений, что связано с открытием ранней роли отца.
Именно проблемы с прохождением эдипа лежат в основе всех истинных неврозов. Конфликт невроза находится на генитальном эдиповом уровне, несмотря на возможные сопутствующие регрессии к прегенитальным фиксациям. Причина невроза - это невозможность перехода к взрослой сексуальности и доминирование аспектов сексуальности инфантильной.
Эдип постулируется существующим в самых различных культурах в его различных формах проявления и связан с семьей как социальным институтом, которая содействует формированию символического регистра психики ради утверждения фундаментального закона, отличающего культуру от природы - закона запрета на инцест.
Вопросы и задания для самостоятельной работы:
А. Перечислите основные стадии развития либидо и охарактеризуйте каждую из них по следующим параметрам:
- особенности объекта влечения
- объектные отношения
Б. Перечислите основные работы З. Фрейда, в которых он доказывает существование Эдипова комплекса и рассматривает его психологическое содержание.
В. В чем состоит основное отличие взглядов З. Фрейда и М. Кляйн и ее последователей на природу Эдипова комплекса? Проведите сравнение по следующим характеристикам:
- время возникновения
- причина формирования
- особенности идентификации
Г. Сравните особенности формирования Эдипова комплекса у мальчиков и девочек и укажите, с каким из родителей происходит идентификация в зависимости от стадии Эдипа и пола ребенка.
Д. Почему причиной возникновения невротических состояний является Эдипова проблематика? Какие еще есть взгляды в современном психоанализе на значение Эдипова комплекса для возникновения неврозов?
Е. Прокомментируйте следующий отрывок из работы Р. Бриттона: «Эдипальная ситуация начинается в тот момент, когда ребенок осознает отношения между родителями. При тяжелых расстройствах развитие так на этом и останавливается, хотя в психоанализе Эдипов комплекс никогда не встречается в узнаваемо классической форме. Неспособность усвоить элементы поведения узнаваемого Эдипова треугольника приводит к неспособности обобщать наблюдения и накапливать жизненный опыт» (Бриттон Р., 2002, стр. 179).
Ж. Проанализируйте приведенный в приложении 2 отрывок из работы З. Фрейда «Три очерка по теории сексуальности» и объсните смысл тезиса, выдвигаемого в этой работе: «невроз есть негатив перверсии».
З. В каких произведениях современной литературы, кинематографии представлен эдипальный конфликт. Обсудите одно из таких произведений.
И. Объясните, как вы понимаете следующий постулат теории влечений: «внутреннее неодолимое возбуждение, двигаясь от своего телесного источника к цели – разрешению в удовольствии, наделяется психическим свойством, становясь влечением». Как вы полагаете, что происходит, когда влечение «деградирует» обратно в возбуждение? К какой патологии это приводит?
К. Прочитайте методическое пособие для самостоятельной работы «Роль отца в психическом развитии ребенка в различных психологических концпециях» и перечислите и раскройте содержание четырех инвариатнтых аспектов значимости отцовской фигуры для психического развития ребенка. Какое значение в прохождении Эдипова комплекса имеют внутренние фантазии ребенка об отце?
Основная литература:
1. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
2. Бриттон Р. Утраченное звено: сексуальность родителей в Эдиповом комплексе в кн. Эдипов компекс и эротические сны, Nota Bene, М., 2002, стр. 149-184.
3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.
4. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. – М.: Наука, 1989.
5. Фрейд З. Три статьи по теории сексуальности // Психоанализ и теория сексуальности. – СПб.: Алетейя, 1998.
Дополнительная литература:
1. Кляйн М., Айзекс С., Райвери Д., Хайманн П. Развитие в психоанализе. – М.: Академический проект, 2001.
2. Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития. – Екатеринбург: Деловая книга, 1998.
3. Холдер А. Эдипов комплекс. – в кн. Энциклопедия глубинной психологии. – т.1, М.: Interna, 1998. - стр. 613-620.
4. Шассге-Смиржель Ж. Женское чувство вины. О некоторых специфических характеристиках женского Эдипова комплекса. - в кн. Французская психоаналитическая школа / под ред. А. Жибо, А. В. Россохина. - М.: Питер, 2005. - стр. 385-425.
Тема 4. «Истинные» неврозы в современной психоаналитической нозологии
Истерия
Клиническая картина
Истерическое расстройство было известно еще со времен Древнего Египта и уже тогда признавалась роль сексуальности в ее клинической картине. Это была почти исключительно конверсионная истерия, характеризуемая пароксизмальными явлениями и расстройствами неврологического типа (параличи). Сейчас уже редко можно встретить ее в такой форме. Исследования показывают, что врожденной предиспозиции к истерии на уровне тела не существует (Кернберг П.). Однако некоторые органические симптомы могут послужить отправной точкой конверсии.
Ведущие психические симптомы истерии – стремление соблазнить, аффективная ненасытность, возможная амнезия. Такие пациенты стремятся привлечь к себе внимание, аффективно зависимы, кокетливы, провокативны, для них характерна эротизация отношений, как будто они всеми силами стремятся сократить дистанцию с другим, после чего следует неминуемое бегство, составляющее амбивалентную пару с соблазнением, реализуемыми на телесном уровне. Их можно было бы назвать «очаровательно безразличными» (Ж.-П. Шартье).
Конфликт
Основа конфликта состоит в отношениях между генитальной любовью и сексуальностью (А. Грин), желании неудовлетворимого желания, связанного с инцестом. Согласно Ж. Шафер истерия - это способ невротического ответа на вопрос о дифференциации полов и на загадку женского. Она имеет смысл только в отношении фаллической позиции к женскому и к отказу от женского. Истерик сверхинвестирует фаллическую защиту Я, чтобы защититься от ненависти к первосцене и разнице полов. Имеют место три первофантазма: садистическая первосцена, травматическое соблазнение ребенка взрослым и кастрация, реализованная в сексуальном акте. Страх кастрации у мальчика выражается в отказе от идентификации с материнским, кастрированным и опасным. Зависть к пенису у девочки вызывает отказ от пенетрации мужчиной с фантазиями прегенитального вмешательства. Партнер воспринимается как насильник. Но речь идет все же о частичной неудаче в эдипе и существует часть Я, которая позитивно инвестирует обоих родителей.
Экономическая структура и механизм
Регрессии Я не происходит, но наблюдается возвращение на предшествующие либидинозные фиксации. Репрезентации вытесняются, однако связанные с ними аффекты отделяются и превращаются в соматические симптомы и психические эквиваленты, сохраняющие, тем не менее, символическую связь с первыми, что коренным образом отличает истерию от психосоматического заболевания. Желание запрещено ввиду его наказуемости и невозможности быть удовлетворенным.
Идентификация осуществляется с двумя сексуально дифференциированными родителями, но генитальный уровень достигается лишь частично. Это один из способов заставить себя любить и справиться со страхом быть отвергнутым. З. Фрейд указывал на фиксации на фаллической стадии, однако позже была показана значимость и более ранних, оральных фиксаций. Важную роль в картине болезни имеет характерное расщепление, берущее свое начало из ранних, доэдиповых и самых примитивных идентификаций с всемогущей матерью и неудовлетворительно протекавшего процесса младенческой интроекции материнского объекта. Ненасытность объясняется непрерывным поиском материнского образа, всегда отсутствующего, являющееся признаком неудовлетворенной оральности.
Отмечается роль т.н. раннего треугольника в генезе истерии. Специфические трудности сепарации от матери ведут к преждевременному обращению к отцу, защищающему от угрожающего материнского объекта и восполняющему нехватку матери путем идеализации отцовской фигуры, что по сути, мешает достижению генитальности и успешному прохождению в свое время эдипова комплекса. Такая ситуация связана со своего рода инцестуальным семейным климатом, характеризующимся смешением отвержения и соблазнения и стертостью границ между поколениями. Однако это, конечно, выражено опосредованно, например, через эротизированную интеллектуальную близость отца и дочери в отсутствие матери (А. Верморель). Тело истерика изначально недостаточно инвестировано матерью, а вкупе с преждевременным обращением к отцу оно сверх-инвестируется.
Функция конверсионного симптома состоит в том, что благодаря ему ослабевает бессознательное представление. Соматическая восприимчивость такого пациента – это средство, посредством которого желание находит свое удовлетворение. Конверсия блокирует фантазмирование, тело истерика остается болезненным, всегда подверженным беспокойству. Оно должно страдать, чтобы ощущать себя как тело.
Страх разыгрывается вовне, чтобы справиться с внутренним травматизмом, демонстрируя незащищенность, незрелость при встрече с избытком возбуждения. Возбуждающий взлом повторяется, воссоздается пассивность и неподготовленность. Страх-сигнал, как вакцина – это смягчает повторение травмы и выносит ее вовне, от чего можно защититься. – но не для истерика. Он играет жертву, разоблачая, что с ним сделали (Ж. Шафер).
Истерия страха
Это единственная невротическая фобия, поскольку целиком связана с проблематикой сексуальности и эдипа. Как сначала полагал З. Фрейд, истерия страха и непосредственно истерия схожи в плане причин, но отличаются в единственном аспекте: либидо не смещается в область тела, а существует в несвязанном виде в форме страха (впрочем, позднее он пересмотрел этот тезис). Принципиально иная природа других фобий может быть связана с характером страха: это уже не кастрационный страх, или страх потери, а связан со страхом перед окружающей реальностью, что уже указывает на психотическую или пограничную личностную структуру.
Обсессивный невроз
Клиническая картина
Еще в начале 19 века обсессивный невроз рассматривался как компонента безумия. В механизме он затрагивает проблему связи эмоциональной и интеллектуальной сфер жизнедеятельности. В клинической картине отмечается изоляция, господство мысли, исчезновение аффекта; сексуальность бедна, речь многословна и логична. Другая характерная черта - навязчивый контроль. В отличие от истерика память очень точна. Отмечаются педантичность, чистоплотность, скупость, упрямство. Наличие обсессивного ритуала не считается обязательным, а его наличие скорее характеризует тяжесть состояния.
Экономика
Просиходит редукция действия к мысли. Репрезентация должна удовлетворять сверх-я, тогда мысли могут содержать сексуальную тематику. Аффекты регрессируют к анальным репрезентациям. Происходит настоящая регрессия Я. Наблюдается трансформация влечения в свою противоположность - реактивное образование, что в некотором смысле воспроизводит ситуацию маленького ребенка на горшке. Однако, это все таки невроз, т.к. речь идет о регрессии априорно генитального конфликта. Эдипов конфликт выражается анальным языком.
Вопросы и задания для самостоятельной работы:
А. В чем заключается значения случая Анны О. для создания классической теории неврозов? В соавторстве с каким ученым З. Фрейд опубликовал работу (какую?), в которой рассматривал механизмы возникновения истерического невроза?
Б. Сравните экономическую структуру и механизм истерического невроза, истерии страха и обсессивного невроза.
В. Сравните понимание случая маленького Ганса З. Фрейдом и Ж. Лаканом. Какие аспекты случая Ж. Лакан понимает по-новому? Могло бы новое понимание этого случая повлиять на возможную терапию и интерпретации?
Г. Сравните первую и вторую теории страха З. Фрейда. В чем состоит новое понимание страха во второй теории?
Д. Опишите клиническую картину развития заболевания у «Человека-Крысы». В чем состоит символическое значение перечисленных в случае обсессивных и компульсивных симптомов?
Е. Охарактеризуйте кратко случай Доры. К каким важным заключениям пришел З. Фрейд в результате этого анализа? Как бы вы проинтерпретировали второе сновидение Доры, приведенное ниже? Как это делает З. Фрейд?
«Я иду гулять в какой-то город, который я совсем не знаю, вижу улицы, и площади, которые мне совсем незнакомы. [К этому позже важное дополнение; На одной из площадей я вижу монумент.] Затем я захожу в дом в котором живу, иду в мою комнату и нахожу там письмо мамы. Она пишет: Так как я, не предупредив родителей, исчезла из дома, она не захотела мне писать, что папа заболел. Сейчас он умер, и если ты хочешь [к этому дополнение; при этом слове стоял вопрос: хочешь?], то можешь вернуться. Теперь я иду на вокзал и спрашиваю, наверное, раз сто, где находится вокзал? И всегда получаю один и тот же ответ: в пяти минутах. Затем я вижу перед собой густой лес, в который вхожу и задаю тот же вопрос встреченному мною мужчине. Он говорит мне: Еще два с половиной часа. [в o второй раз она повторяет; два часа.] Он предлагает мне свое сопровождение. Я не соглашаюсь и иду одна. Перед собой я вижу вокзал, но не могу туда попасть. При этом появляется привычное чувство страха, характерное для сновидений, где невозможно продвинуться дальше. Затем я дома, в промежутке я должна была ехать, но об этом я ничего не помню. Вхожу в швейцарскую и спрашиваю у него о нашей квартире. Служанка открывает мне и говорит: «Мама и все остальные уже на кладбище». [К этому два дополнения на следующем сеансе: Я особенно отчетливо вижу себя поднимающейся по лестнице; после ее ответа я иду, но совершенно без тени печали, в мою комнату и читаю большую книгу, лежащую на моем письменном столе.]»
Ж. Как Вам кажется, что мог означать приведенный ниже ритуал, наблюдавшийся у семилетнего мальчика (З. Фрейд, из статьи «Природа и механизм обсессивного невроза»)?
«Семилетний мальчик имел организованную навязчивым образом следующую церемонию перед укладыванием в кровать. Он не шел спать до тех пор, пока не рассказывал своей матери до малейших подробностей все переживания за день; не должно было быть клочков бумаги или другого мусора на ковре в его спальне вечером; его кровать должна была быть придвинута к стене, три стула должны были быть размещены перед ней, и подушки должны были лежать определенным образом. Чтобы заснуть, он был обязан сначала лягнуть обеими ногами определенное число раз и тогда лечь на бок».
З. Какой психический механизм лежит в основе такого поведения «Человека-Крысы»: он чувствовал принуждение убрать камень с дороги, чтобы никто не поранился, а затем испытывал не менее сильное принуждение переместить камень обратно?
И. Охарактеризуйте особенности мышления при обсессивном неврозе. Как вы понимаете следующую гипотезу О. Фенихеля: «опасаясь своих эмоций, они боятся вещей, которые их вызывают. Они бегут от макрокосма вещей в микрокосм слов»?
К. Как вы думаете, какие желания и опасения могут лежать за следующим симптомом пациентки с конверсионной истерией (О. Фенихель, стр. 289): «пациентка страдала от боли в нижней области живота. Боль повторяла ощущения, которые она испытывала в детстве во время приступа аппендицита. В период болезни отец обращался с ней с необыкновенной нежностью»?
Л. Существуют ли какие-то отношения между истерией и пограничными состояниями (см. приложение 3)?
М. Какова роль прегенитальных фиксаций при истерии и неврозе навязчивых состояний?
Основная литература:
Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.
Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. - М.: Академический проект, 2004.
Фрейд З. Анализ фобии пятилетнего мальчика // в кн. Психоанализ и детские неврозы. – СПб.: Алетейя, 2000. - с. 143-277.
Дополнительная литература:
1. Уроки французского психоанализа // под ред. П. В. Качалова, А. В. Россохина. –М.: Когито-Центр, 2007.
2. Лакан Ж. Образования бессознательного. Семинары. Книга 5. - М.: Логос, Гнозис, 2002.
Тема 5. «Псевдоневротические» формы психической патологии в современной психоаналитической нозологии
Достаточно длительное время то, что не считалось психозом, относилось к понятию невроза. Последовательно в психоанализе произошло нозологическое отделение истинно невротических расстройств от «невроза» страха, «невротической» депрессии, фобических «неврозы», ипохондрического «невроза», нарциссического «невроза» и «невроза» характера. Все эти расстройства в своем механизме не являются с обязательностью эдиповыми.
Вопросы и задания для самостоятельной работы:
А. Соотнесите понятие «нарциссический невроз» (З. Фрейд) и нарциссическое расстройство личности. Какие новые теоретические положения о природе нарциссизма были получены в ходе развития психоаналитической теории?
Б. Опишите клиническую картину фобического невроза. Каковы основные механизмы его формирования?
В. Почему фобический невроз был впоследствии «лишен» статуса «истинного» невроза? В чем его отличие от истерии страха?
Г. Охарактеризуйте отличительные черты ипохондрического невроза. К какой психической структуре относят ипохондрию в настоящее время в психоаналитическом теоретизировании?
Д. В чем заключается особенность невротической депрессии? Какие психические механизмы участвуют в ее формировании?
Е. Проанализируйте приведенный в приложении 4 текст из повести Ф. М. Достоевского «Записки из подполья». Как вам кажется, каким расстройством мог страдать герой повести? Какова его психическая структура? Какие желания, влечения существуют в его внутрипсихическом мире? В чем может состоять конфликт этих влечений? Каковы возможные механизмы формирования и природа его соматических жалоб?
Основная литература:
- Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
- Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.
- Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.
- Фрейд З. Из истории одного детского невроза // в кн. Психоанализ и детские неврозы. – СПб.: Алетейя, 2000. - с. 9-136.
Дополнительная литература:
1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - т.1. – Киев: Сфера, 1999.
Тема 6. Невротические состояния в детском возрасте
В психоаналитическом ключе говоря о детском неврозе, зачастую имеют в виду три различных явления: знаки невротического круга, появляющиеся и исчезающие в основной линии нормального развития, устойчивая невротическая организация и квазифизиологический детский невроз, обязательный для нормального развития. Собственно невротические состояния не всегда легко диагностировать, они обладают рядом специфических особенностей по сравнению с неврозами взрослых. Квазифизиологический детский невроз является необходимым возрастным «неврозом», связанным обычно с прохождением эдипа и той гаммой всевозможных чувств, которые могут привести к выраженным, но облигатным и преходящим эмоциональным проблемам.
Вопросы и задания для самостоятельной работы:
А. Объясните понятие «ребенок дня, ребенок ночи». Как значение для раннего детского развития может иметь фигура и образ отца?
Б. Рассмотрите особенности возникновения и функционирования защитных механизмов личности в детском возрасте.
В. Как проявляет себя ребенок с истерией, обсессией? Дайте краткую характеристику особенностей формирования и протекания невротических состояний у детей.
Г. Какую роль в возникновении невротических состояний у детей имеют т.н. семейные секреты и тайны? Чего они обычно касаются? Что такое концепция «семейного мандата» (см. приложение 5)?
Д. Какую роль в возникновении невротических состояний в детском возрасте играют детские теории рождения?
Е. Объясните, в чем заключаются основные психические конфликты детского возраста, приводящие к возникновению невротических состояний?
Ж. Как вы понимаете термин «квазифизиологический детский невроз»?
З. Выясните, как интерпретируют следующие две фантазии маленького Ганса его отец и З. Фрейд. Каким образом эти фантазии связаны с развитием фобии у мальчика?
Фантазия 1. «Я сижу в ванне, тут приходит слесарь и отвинчивает ее. Затем берет большой бурав и ударяет меня в живот».
Фантазия 2. «Пришел водопроводчик и сначала клещами отнял у меня мой зад и дал мне другой, а потом и другой Wiwimacher. Он сказал мне: «Покажи мне зад», и я должен был повернуться, а потом он мне сказал: «Покажи мне Wiwimacher»».
И. Определите, о каком неврозе идет речь в приведенном ниже отрывке. Постарайтесь охарактеризовать особенности развития влечений, Эго, Супер-Эго (Четик М., 2003):
«Мальчик 11 лет. Неспособен сконцентрироваться в школе, выполнять задания. Боится грязи, прикосновения к стенам, выходить на улицу. Вдумчив, склонен к сотрудничеству, способен приспосабливаться к ситуации. Производит впечатление «маленького интеллектуала». Сосредоточен. Почему-то ему надо было читать очень быстро, проглатывает много книг еженедельно. Интересно читать книжные серии. Боится пчелиных жал и кошек. Боится, что может проглотить комара во сне, тот найдет дорогу к его сердцу и проткнет его жалом. Иногда просыпается с ощущением, что под его кроватью бык. Поэтому очень быстро собирал свою одежду и убегал одеваться в ванную. Запахи выводят его из терпения, часто в столовой чувствует омерзение. Год назад он убил камнем мышонка, в результате чего остался красный след на дороге. Он пробовал его отмыть, но целый месяц должен был каждый день проходить мимо и видеть его. Воспоминание об этом вызывало у него улыбку удовольствия».
К. Перечислите т.н. большие фантазмы. В чем они заключаются? Каково место фантазмов в психической жизни ребенка (см. также приложение 6)?
Л. Посмотрите учебный фильм «Психотерапия детей и подростков. Психоаналитический подход» и ответьте на поставленные в нем вопросы.
М. На основании методического пособия для самостоятельной работы «Роль отца в психическом развитии ребенка в различных психологических концпециях» проанализируйте, какую роль играет его фигура и образ в эмоциональном благополучии, формировании полоролевой идентичности, особенностях поведения и когнитивном развитии.
Основная литература:
- Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
- Воспитание детей и психоанализ. – М.: Рефл-бук, Ваклер, 2000.
- Кляйн М., Айзекс С., Райвери Д., Хайманн П. Развитие в психоанализе. – М.: Академический проект, 2001.
- Четик М. Техники детской терапии. Психодинамические стратегии. – СПб.: Питер, 2003.
Дополнительная литература:
- Брук ван дер Ж. Руководство для детей, у которых трудные родители. – СПб.: Речь, Светлячок, 2001.
- Винникотт Д. Пигля. – М.: Класс, 1999.
- Дольто Ф. На стороне ребенка. – Екатеринбург: У-Фактория, 2003. – 672 с.
- Эльячефф К.. Затаенная боль. – М.: Кстати, 1999.
Тема 7. Психоаналитическое лечение неврозов
Психоанализ создавался в свое время как способ лечения именно невротических состояний, и в первую очередь, истерии и только позже, по мере развития техники анализа и теоретических обобщений была показана возможность работы с пограничными и психотическими пациентами. К важными показаниями для психоаналитического лечения являются сильная мотивация, достаточно эластичные и гибкие функции Эго. Начало работы с пациентом требует особого внимания, чтобы можно было достаточно точно оценить глубину его проблем.
По своей сути, основным смыслом психоаналитической работы является анализ переноса, возникающего в процессе лечения. Непосредственными инструментами являются интерпретация, т.е. обнаружение некоторой связи, касающейся элементов внутренней психической реальности пациента, конфронтация, т.е. демонстрация пациенту возникающих противоречий, остающихся для него неосознаваемыми, прояснение, которое своего рода фокусирует пациента на обнаруженной проблеме, и проработка, как дальнейшее углубление обнаруженной связи.
Фактически первым примером анализа ребенка был случай маленького Ганса. Во многом детский анализ складывался благодаря работам М. Кляйн, А. Фрейд, Д. Винникота, С. Лебовиси, Ф. Дольто. Психоаналитическая работа с детьми проходит обычно в форме игроврй терапии (см., например, «Пиглю»). Типичными причинами обращения являются страхи, непослушание, невозможность расстаться с мамой. Даже если на приеме оказывается ребенок эдипова возраста, все равно в его внутреннем мире много фантазий, связанных с более ранними стадиями психосексуального развития. Труднее всего психоаналитическая работа складывается с детьми латентного возраста и подростками. В случае подростков это вызвано их половым развитием, когда их детские фантазии снова актуализируются и встречаются с новыми возможностями их изменяющихся тел. Поэтому интерпретации в случае разговорной терапии могут казаться им опасными, внедряющимися. Целесообразно работать с подростками не только разговорным методом, но и с помощью аналитической психодрамы, разработанной Р. Дяткиным, Э. Кестемберг, С. Лебовиси.
Вопросы и задания для самостоятельной работы:
А. Что включает в себя понятие сеттинга? Какое символическое значение имеет сеттинг и как он может повлиять на успешность проводимой терапии? В чем могут состоять особенности сеттинга в условиях психоаналитической терапии чел