Сценарий медицинской симуляции
Для итогового контроля интернов 6 курса по специальности «Терапия»
(2 этап оценка клинических навыков)
Учебный год
Клинический случай: «Диагностика геморрагического васкулита и тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил мужчина 19 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на болезненность (в покое) и отечность коленных суставов, усиливающие при ходьбе, геморрагические высыпания на нижних конечностях, болезненность в локтевых суставов, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость, боли в животе.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало заболевания | Как вы заболели? | Я немного простыл несколько дней назад, поднялась температура – 37,5°С |
| Суставной синдром | Когда заболели суставы? Какой характер боли? Боль постоянная? | Суставы стали побаливать еще 2 дня назад, вчера колени припухли, ходить больно, локтевые суставы болять с утра |
| Кожный синдром | Когда появилась сыпь? Сыпь только на ногах или где-то еще? | Сыпь появилась вчера вечером, после того как температура стала еще выше – 38,5°С, сыпь только на ногах |
| Был ли зуд? | нет | |
| Раньше были ли похожие жалобы: боли в суставах, сыпь? | Нет, такое впервые | |
| Абдоминальный синдром | Когда и как появилась боль в животе? Насколько сильная? Где локализуется? Есть ли связь с приемом пищи? | Живот сначала не болел. Но я съел один мандарин и через некоторое время заболело вокруг пупка, довольно сильно |
| Как ходил в туалет? Какого цвета был кал? | В туалет сходил утром. Вроде как обычно – коричневый, колбаской | |
| Прием лекарственных препаратов? | Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Нет. |
| Наличие хронических заболеваний | Есть ли у вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ? | Нет. |
|
|
В анамнезе:
| Вы росли и развивались соответственно возрасту? | – Да |
| - Каковы Ваши условия жизни? | - Удовлетворительные. |
| - Болели ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями? | – Нет. 2 года назад была ветряная оспа |
| - Были ли переливания крови и операции? | – Нет |
| - Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания? | - Нет |
| - Есть ли у Вас аллергии на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)? | – Нет |
| -Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь)? | - Нет |
| Прививались по возрасту? | – Не знаю, но наверное да |
Объективно: Температура 38,2°С. Общее состояние средней степин тяжести. Нормостенического телосложения. Кожные покровы немного бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В области голеней и над коленными суставами имеется сыпь (фото).
Костно- суставная система:болезненность (в покое) и отечность коленных суставов, объем движений ограничен, болезненность в локтевых суставов. Другие суставы – без дефигурации и признаков воспаления.
Дыхание через нос свободное. В легких – справа везикулярное дыхание ослабленное, средне-мелкопузырчатые хрипы в области 4-5 межреберья. ЧДД 18 в 1 мин. Сердечные тоны достаточно звучные, ритмичные, с ЧСС 100 ударов в 1 минуту. АД 100/60 мм.рт. ст.
|
|
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены. Неврологический статус: без очаговой неврологической симтоматики.
| Общий анализ крови Гемоглобин – 130 г/л Эритроциты - 4,7 х 1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 242х109/л Лейкоциты – 7,2 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 2% Сегментоядерные нейтрофилы – 50% Эозинофилы – 0,5% Базофилы – 2% Моноциты – 8,5% Лимфоциты – 37% СОЭ – 38 мм/час | Общий анализ мочи Количества-80 мл, цвет –светло –желтый, удельный вес -1010, белок –нет, сахар –отр., лейкоциты- 2-3 в п/з, эпителиальные клетки мочевыводящих систем -1-2 в п/з, слизь+ Кал на скрытую кровь - отрицательно | ||||||||||||||||
Биохимический анализ крови
| СРБ - +++ Фибриноген – 6,5 г\л АСЛ О – 215 ед РФ – 12 МЕ/мл Криоглобулины - отр Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM – отр НВсАb IgG отр HBeAb - отр HBsАb - положительные анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр |
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного с суставным синдромом и сыпью
|
|
3. Диагностика системных васкулитов и геморрагического васкулита
4. Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований при геморрагическом васкулите.
5. Тактика введения пациента с геморрагическим васкулитом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика геморрагического васкулита и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена _______________
Эзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | 1,0 | 0,5 | ||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | 1,0 | 0,5 | ||
| Опрос по факторам риска геморрагического васкулита | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.) | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование опорно - двигательного аппарата | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 1,0 | ||
| Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальный диагноз, план | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация иммунологических и др. показателей | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация Р-граммы ОГК | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация Р-граммы коленных суставов | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по диете | 1,0 | 0,5 | ||
| Прогноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого баллов |