АНКЕТА
Участника программы тренировочной квартиры
«Особенные»
В ПРОЕКТЕ ПРЕДУСМОТРЕНЫТРИ СМЕНЫ:
ноябрь-декабрь
февраль-март
апрель-май
Укажите, в какой смене вы хотите принять участие
________________________________________________
Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.
Фамилия Имя Отчество ребенка________________________________________________
Имя, которым вы его называете____________________
Дата рождения (дд/мм/гггг) _____________
Информация о родителях:
Родитель
ФИО________________________________
Мобильный телефон____________________
Кем приходитесь ребенку_________________
Адрес фактического проживания: __________________________________
Медицинский диагноз (если есть)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Какие сложности, на ваш взгляд, есть у вашего ребенка___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ожидания родителей (какую помощь хотели бы получить)_________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Физическое состояние ребенка (есть ли противопоказания, имеется ли эпиактивность)_________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Совершает ли ребенок ваш ребенок повторяющиеся движения (машет руками, прыгает, бегает по кругу и т.п.) или повторяет одни и те же звуки (фразы)____________________________________________________
Если да, то какие движения____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Если да, то какие звуки (фразы) ______________________________________________________________
1.Пищевые особенности:
| Любимые продукты ребенка или предпочтения в еде | Нелюбимые продукты | Примечания (диеты, непереносимости, аллергия) |
2. Коммуникация, общение:
1. Может ли ребенок что-то попросить? _____да _____нет
2. Как выражает просьбу?
____жест
____тянет за руку взрослого к желаемому предмету
_____говорит
Другое_______________________________________________
3. Может ли ребенок отказаться от чего-то? ______да _____нет
4. Как выражает отказ?
__________________________________________________________________________
5. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения____________________________________________________
___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________
___ плачет или хнычет________________________________________________________________
___ использует карточки со ловами______________________________________________________
__ пишет/печатает_____________________________________________________________________
Дополнительная информация: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
___ используете полные предложения____________________________________________________
___ используете фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты или точки________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
7. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание?
_____Да _____Нет
8. Когда расписание используется? _______________________________________________________
9. Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?
___ Написанное расписание
___ Расписание с Фото
___ Расписание с Объектами
___ Полный день
___ ½ дня
___2-3 события одновременно
___1 событие
Дополнительная информация: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:
___ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью? ___________________________
___ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль? ______________
___ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? _________________
___ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям?
Если нет, объясните: ______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поведение
Заполните таблицу. Укажите, как часто случается то или иное поведение и как вы на него реагируете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка.
| № | Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | |||||
| Ребенок стучит по своей голове | |||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | |||||
| Ребенок хватает других людей | |||||
| Ребенок касается других неуместно | |||||
| Ребенок бросает вещи | |||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | |||||
| Ребенок убегает | |||||
| Ребенок забирается на мебель | |||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | |||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | |||||
| У ребенка есть трудности при переключении от одной деятельности к другой | |||||
| Ребенок спорит со взрослыми | |||||
| Ребенок плюет на других | |||||
| Ребенок снимает с себя одежду/раздевается |
Пожалуйста, опишите подробно другие виды поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок:
| Поведение | Как часто (редко, иногда, часто) | Что вы делаете, когда это происходит | |
| пример | Ребенок бросает предметы | Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место. | |
Дополнительная информация
1. Отметьте встречающиеся у Вашего ребенка социальные / эмоциональные реакции
___ ребенок предпочитает быть в одиночестве
___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются
___ ребенок плачет без видимой причины
___ ребенка беспокоит чрезмерный шум
___ ребенок цепляется за других людей
___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности
___ ребенок смеется без всякой видимой причины
___ ребенок чрезмерно тревожный
Другое___________________________________________________________________
2. Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, громких звуков, темноты и т.п.): _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в любом проявлении: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Используете ли вы подкрепления?_____да______нет
Какие? Приведите примеры
| Пищевые | Игры, игрушки | Социальные (похвала) | Жетоны | Предметы | деятельность | Совместная деятельность |
5. Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие раздражители, если реакция является необычной:
| Воздействие | Реакция ребенка (есть, нет) | Как это выглядит? | Что вы делаете? |
| Свет ламп, фар, фонарика | |||
| Солнечный свет | |||
| Жара | |||
| Прикосновения | |||
| Боль | |||
| Громкие звуки | |||
| Голоса | |||
| Много людей | |||
| Незнакомое помещение | |||
| Незнакомые (новые) игрушки | |||
| Незнакомые игры | |||
| Незнакомые люди |
Другое:____________________________________________________________________________
6. Отметьте уровень концентрации внимания Вашего ребенка
___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста
___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания
___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию
___ ребенок гиперактивный
___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.
7. Чем чаще всего занимается ваш ребенок, находясь в одиночестве? _______________________
________________________________________________________________________________________________________________
8. Чем чаще всего занимается ваш ребенок, находясь со взрослыми? ________________________
________________________________________________________________________________________________________________
9. Чем чаще всего занимается ваш ребенок, находясь со сверстниками? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Каковы сильные стороны вашего ребенка? _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
11. Что еще мы должны знать о вашем ребенке? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Чек лист бытовых навыков
| Навык | Сформирован | Не сформирован | Примечание (пояснение) |
| ОДЕВАНИЕ | |||
| Спустить и надеть штаны (юбку) | |||
| Снять и надеть обувь без шнурков | |||
| Снять и надеть майку (футболку) | |||
| Снять и надеть рубашку (блузку) с пуговицами | |||
| Снять и надеть куртку | |||
| Расстегивать и застегивать молнию на одежде и предметах (сумка и др) | |||
| Застегивать пуговицы, кнопки, клепки и тд | |||
| Застегивать и расстегивать пряжку ремня | |||
| Завязывать шнурки, завязки на одежде и головных уборах | |||
| Выбрать одежду по погоде | |||
| Отличить чистую и грязную одежду | |||
| Подобрать одежду по цвету, стилю, в соответствии с мероприятием (спортивная, нарядная, повседневная и тд) | |||
| Подобрать одежду по размеру | |||
| Произвести мелкий ремонт одежды (пришить пуговицы, зашить и д) | |||
| ПРИЕМ ПИЩИ | |||
| Пить из чашки | |||
| Есть ложкой и вилкой | |||
| Намазывать ножом | |||
| Резать ножом | |||
| Наливать в чашку | |||
| Приносить готовую еду на стол | |||
| Убирать со стола | |||
| Мыть посуду | |||
| Соблюдать чистоту во время приема пищи | |||
| ГИГИЕНА и ЧИСТОТА | |||
| Мыть лицо | |||
| Мыть руки | |||
| Вытираться полотенцем | |||
| Расчесываться | |||
| Пользоваться дезодорантом | |||
| Чистить зубы | |||
| Высморкать нос | |||
| Подстригать ногти на руках | |||
| Подстригать ногти на ногах | |||
| Пользоваться средствами гигиены во время менструации (для девочек) | |||
| Убирать вещи в стирку | |||
| Сортировать по цвету белье перед стиркой | |||
| Стирать вещи (ручная стирка) | |||
| Стирать вещи (в стиральной машине) | |||
| Выбрасывать мусор в ведро | |||
| Складывать вещи на место | |||
| Застилать постель | |||
| Утюжить белье (одежду, постельное белье и тд) | |||
| Пылесосить | |||
| Вытирать пыль | |||
| Вымыть сантехнику (раковина, ванна, унитаз и тд) | |||
| Поливать цветы | |||
| Вытирать со стола | |||
| Складывать продукты в холодильник | |||
| Другое… | |||
| НАВЫКИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ (перечислите навыки, которые сформированы у ребенка) | |||
| ПОКУПКИ | |||
| Купить продукты в магазине | |||
| Купить вещи и непродовольственные товары в магазине | |||
| Составить список покупок | |||
| Сделать заказ в кафе | |||
| Сделать заказ еды в Интернет кафе | |||
| Оплатить товары банковской картой | |||
| Оплатить товары наличными денежными средствами | |||
| Сложить товар в пакет из корзины | |||
| Рассчитать стоимость покупки | |||
| ОБЩЕСТВЕННЫЙ ТРАНСПОРТ | |||
| Самостоятельно совершать поездки на общественном транспорте | |||
| Выбрать маршрут, вид транспорта и номер автобуса, трамвая и тд | |||
| Рассчитать время на поездку | |||
| Оплатить проезд | |||
| СОЦИАЛЬНЫЕ НАВЫКИ | |||
| Выполняет простые инструкции | |||
| Выполняет сложные инструкции | |||
| Отвечает на приветствие (прощание) | |||
| Здоровается первым (прощается) | |||
| Умеет делиться | |||
| Задает вопросы, чтобы узнать информацию | |||
| Выполняет задание, которое дано группе людей | |||
| Соблюдает очередь | |||
| Присоединяется к игре сверстников | |||
| Выполняет задание в группе | |||
| Выполняет задание при индивидуальном контроле | |||
| Выполняет часть задания при индивидуальном сопровождении | |||
| Обращается с просьбами к сверстникам |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/ Дата