Реферат
Тема: АНЕСТЕЗИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Содержание:
Вступление
Премедикация
Подготовка к анестезии и мониторингу. Период индукции
Поддержание общей анестезии.
Перфузионный период
Постперфузионный период
Непосредственный послеоперационный период
Список литературы
Вступление
У больных с патологией сердца уже до операции нарушено функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. С этой точки зрения проведение анестезии требует сохранения механизмов адаптации в рамках физиологической целесообразности. Выбор фармакологических средств, применяемых во время анестезии, определяется патофизиологией того или иного порока сердца. Анестезиолог должен располагать данными о характере гемодинамических изменений и иметь четкое представление о механизме фармакологических эффектов применяемых средств. Следует отметить, что в кардиоанестехнологии чисто анестезиологические вопросы как бы отодвигаются на второй план и доминируют проблемы регуляции гемодинамики, достижения ее стабильности в рамках механизмов адаптации организма к условиям хирургического стресса.
При использовании ингаляционных анестетиков из их числа следует исключить взрывоопасные (эфир, циклопропан) в связи с тем, что при операциях на сердце диатермокоагуляция является обязательным компонентом.
В последние годы в кардиоанестезиологии наметилась довольно четкая тенденция отдавать предпочтение методикам комбинированной внутривенной анестезии. С одной стороны, такой подход позволяет у больных с низким сердечным выбросом использовать большее количество кислорода в дыхательной смеси, с другой — применение современных седативных средств является более безопасным и достаточно эффективным для уменьшения эмоционального напряжения и тревоги у больных, которым предстоит операция на сердце.
Премедикация
Индукция и поддержание анестезии проходят более гладко, если хорошо подобраны средства для премедикации. Наиболее часто применяют бензодиазепины (диазепам, флюнитразепам, мидазолам), нейролептики (дропе-ридол) в сочетании с анальгетиками (фентанил, пиритрамид, промедол, морфин и др.), которые вводят внутримышечно или подкожно за 40—45 мин до начала операции.
У ряда больных с депрессивным синдромом целесообразно использовать антидепрессанты (в частности, амитриптилин в дозе 0,05 г внутрь); назначают за несколько дней до операции Детям внутримышечно вводят кетамин в дозе 5—8 мг/кг в сочетании с диазепамом (5—10 мг). Атропин или метацин используют в уменьшенной дозе, главным образом для снижения саливации и при брадикардии. Целесообразно также включать в премедикацию антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол).
Подготовка к анестезии и мониторингу. Период индукции
При поступлении в операционную начинают измерять артериальное давление непрямым методом, регистрировать ЭКГ в трех стандартных отведениях. Под местной анестезией производят катетеризацию одной из периферических вен предплечья и налаживают систему для внутривенной инфузии. Если пункционное введение катетера затруднено, то делают венесекцию. У детей нередко вначале пунктируют вену на тыле кисти тонкой иглой и проводят индукцию, а затем катетеризируют одну из периферических вен. Период индукции у больных с пороками сердца — исключительно ответственный этап Такие больные особо чувствительны даже к кратковременным периодам гипоксемии и гиперкапнии. Незначительный сдвиг системной гемодинамики может нарушить адаптационные процессы в организме настолько, что в дальнейшем течение анестезии усложняется и становится значительно труднее поддержать гемодинамическую и метаболическую стабильность в организме. Именно поэтому в начальный период анестезии все манипуляции требуют четкости и быстроты выполнения. Медикаментозные средства вводят медленно, увеличивая интервалы между введениями каждого из них.
Это обеспечивает более надежный контроль за их эффектом и позволяет достичь плавности индукции без резких гемодинамических сдвигов.
Из препаратов для проведения индукции у кардиохирургических больных наибольшей популярностью пользуются бензодиазепины (диазепам, мидазолам, флюнитрозепам) и кетамин. Барбитураты существенно угнетают гемодинамику, снижая сердечный выброс на 45—50%, поэтому их мало используют при операциях на сердце. Для миорелаксации применяют препараты недеполяризующего действия, не дающие побочных эффектов. К ним относятся пипекуроний, панкуроний, атракурий, векуроний. Реже применяют тубокурарин из-за его ганглиоблокирующих свойств и способности существенно повышать уровень гистамина в крови. Исключительно важное значение имеет предупреждение или уменьшение гипертензивной реакции при интубации трахеи. Опрыскивание голосовой щели раствором лидокаина непосредственно перед введением трубки в трахею не всегда предупреждает гипертензию Уменьшение этой нежелательной реакции достигается введением фентанила или нового отечественного управляемого анальгетика фенапиридина. Последний более эффективен и у ряда больных способен полностью купировать гипертензивную реакцию.
Введение дитилина для интубации трахеи представляется излишним. Применение недеполяризующих миорелаксантов позволяет через 90—120 с произнести интубацию трахеи. В дальнейшем тщательно закрепляют эндотрахеальную трубку, в желудок вводят дренирующий зонд, в пищевод и прямую кишку — датчики для регистрации температуры, в мочевой пузырь — катетер, соединяя его с градуированной емкостью для контроля за диурезом в течение всей операции. Пункционно либо с помощью артериотомии в лучевую артерию вводят катетер для постоянной регистрации артериального давления прямым методом. Затем пункционно катетеризируют одну из центральных вен для регистрации ЦВД. Чаще используют внутреннюю яремную, реже — наружную яремную и подключичную вены. Налаживают постоянную регистрацию ЭЭГ. Для мониторного контроля гемодинамических показателей, температуры, ЭКГ, ЭЭГ используют один из видов мониторных комплексов (МХ-03, МХ-04 и др.).
После индукции и налаживания мониторного контроля определяют исходные показатели газообмена КОС, содержание в крови гемоглобина, гематокрита, К+, Na+, Са2+, фибриногена, тромбоцитов, активированное время свертывания крови (АВСК).