Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Программы Углубленного Медицинского Обследования (УМО)
На различных этапах спортивной подготовки, члена спортивной организации
Название спортивной организации____ ___________________________________________
Я, (Ф. И. О. гражданина) ________________________________________________________
___ ___. ___г. рождения, зарегистрированный по адресу: ____________________________
Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в программу углубленного медицинского обследования (УМО).
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, ___________________________________________________________________________
Паспорт (серия, номер) _____________ выдан ________________________________,
являюсь законным представителем (родители, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка. Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения _________________________________________.
Приложение N 1
к приказу ГУ «РВФД» № 61-ОД
от 19 июня 2017 г.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Программы Углубленного Медицинского Обследования (УМО)
На различных этапах спортивной подготовки, члена спортивной организации
Название спортивной организации____ ___________________________________________
Я, (Ф. И. О. гражданина) ________________________________________________________
___ ___. ___г. рождения, зарегистрированный по адресу: ____________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в программу углубленного медицинского обследования (УМО).
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, ___________________________________________________________________________
Паспорт (серия, номер) _____________ выдан ________________________________,
являюсь законным представителем (родители, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка. Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения ________________________________________________.
На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздрава России от 01.03.2016 N 134н:
- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;
- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография, спирография, нагрузочное тестирование, ультразвуковые исследования.
- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, невролог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, педиатр (по возрасту), - Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, витаминах, БАДах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.
- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:
- тренерскому составу и руководству моей спортивной организации;
- ГУ “РВФД”;
- Министерству Здравоохранения РФ;
- Министерству спорта РФ.
| Дополнительно информирую, что я: | согласен(а) | |
| не согласен(а) | ||
| на передачу моих персональных данных, информации о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми у меня заключен трудовой договор. «____» ___________________ 20 _____ года Подпись __________________________________________________ Расписался в моем присутствии Ф.И.О. и должность врача _______________________________________________________________________ Подпись ______________________________ |
На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздрава России от 01.03.2016 N 134н:
- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;
- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография, спирография, нагрузочное тестирование, ультразвуковые исследования.
- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, невролог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, педиатр (по возрасту), - Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, витаминах, БАДах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.
- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:
- тренерскому составу и руководству моей спортивной организации;
- ГУ “РВФД”;
- Министерству Здравоохранения РФ;
- Министерству спорта РФ.
| Дополнительно информирую, что я: | согласен(а) | |
| не согласен(а) | ||
| на передачу моих персональных данных, информации о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми у меня заключен трудовой договор. «____» ___________________ 20 _____ года Подпись __________________________________________________ Расписался в моем присутствии Ф.И.О. и должность врача _______________________________________________________________________ Подпись ______________________________ |