Неонатальная гипогликемия. Причины развития и факторы риска.Профилактика.
Гипогликемия- понижения уровня глюкозы в крови. Диагноз гипогликемия у новорожденных ставится при показателях глюкозы меньше 2,5 ммоль/л в любой день после рождения. [1]
Гипогликемии в неонатальном периоде делятся на:[2]
1.Ранняя неонатальная гипогликемия (6-12часов после рождения). Подвержены:новорожденные с задержкой внутриутробного развития, мать страдает СД, тяжелая ГБН или страдающий асфиксией.
2.Классическая преходящая гипогликемия(12-48часов после рождения). Подверждены: малые к сроку гестации, новорожденные с задержкой внутриутробного развития, однояйцевые близнецы, дети страдающие болезнью Вакеза.
3.Вторичная гипогликемия.Подвержены: сепсис новорожденных, гипотермия, резкое прекращение введения глюкозы,поражение ЦНС, если роженица перед родами принимала лекарства против диабета, глюкокортикостероиды, салицилаты.
4.Стойкая гипогликемия (после 7 суток после рождения). Причины развития: недостаточность гормонов: глюкагона,,кортизола, гиперинсулинизм, лейциноз, нарушения катаболизма тирозина; В классификации приведены не все болезни, при которых встречается гипогликемия. Особенно генетические болезни.
В 2010 году Steward C.G. etal. [3] дал описание больным синдромом Barth, у которых наблюдалась стойкая гипогликемия.
Синдром Барта-это сцепленное с Х хромосомой, мультифакторное генетическое заболевание [4], симптомами которого являются дилатяционнаякардиомиопатия, фиброэластоз, задержка роста, нейтропения. В анамнезе имеют место мертворождения и выкидыши.
Факторы развития ГН
1. Сахарный и гестационный диабет у беременной
2. сниженная резистентность к сахару крови
3. преэклампсия и гипертензионная болезнь у матери
4. мать принимающая наркотические вещества
5.употребление бета-блокаторов, сахароснижающих лекарств во время вынашивания
6. введение глюкозы в родах [5],
DeFreitas P. etal. (2010)[6], исследовал 380 инфантов с гипогликемией на первые сутки жизни и доказал что у:
7. 5,8% матерей есть диабет беременных
8. 13,1% повышенное давление во время вынашивания
9. 4,2% в период вынашивания употребляли лекарства снижающие давление
10.56,9% рожениц при родах получали 5% глюкозы.
Вопреки указаниям ВОЗ, лишь 29,9% рожениц употребляли что –либо из пищи в период родов.
Это также может привезти к гипогликемии у новорожденного. Частое применение глюкозы в 3 триместре повышает риск гипокальциемии у новорожденного.
После родов у инфанта должен начаться самостоятельный глюкогеноз.. Это зависит от необходимого уровня гликогена, совершенства глюконеогенеза.
Ниаболее важную роль играют катехоламины, вместе с глюкагоном повышающие уровень фосфорилазы, индуцирующую гликогенолиз. Катехоламины повышают липолиз и ферменты, принимающие участие в глюконеогенезе. Кортизол стимулирует глюкозо – 6 - фосфатазу и синтез печеночными клетками глюкозы [7].
Недоношенные имеют высокие факторы риска для гипогликемии:
1. меньшие энергозапасы
2. высокие показатели инсулина.
3. Несовершенство глюконеогенеза.
К примеру, Hume R. и Burchell A. [8] определили низкий показатель глюкозо-6-фосфатазы в печени у новорожденных 24-36 недели. Вместе с тем, у малых к сроку гестации понижены и остальные метаболические вещества, а иные авторы обнаружили снижение глюкагона. Эти особенности патогномичны к малым к сроку гестации детям с низким весом при рождении. [9]
Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, есть и другие особенности неонатального периода, проявляющиеся гипогликемией- асфиксия во время родов, сепсис, гипотермия, Болезнь Векеза, СД у матери.
Hoseth E. etal. [10] установили показатель глюкозы у 223 здоровых Особого отличия между мальчиками и девочкам, родами естественным путем и путем кесарева сечения, от курящих и не курящих матерей не было.Всего 2 ребенка имели однократное понижение глюкозы ниже 2,0 ммоль/л. Такие показатели глюкозы крови были и у Diwakar K.K., Sasidhar M.V. в 2002 г исследуя 200 здоровых доношенных детей.
Выявлены случаи гипогликемии у детей, родившихся от эпилептиков принимавших противоэпилептические лекарства во время беременности (Coban D. etal., 2010)
Патогномичных симптомов гипогликемии нет. Снижение глюкозы может развиться и при асфиксии, сепсисе.
Триада Виппла[11]:
1. Клинические признаки гипогликемии (нистагм, понижение тонуса глазных мышц,слабый крик,нет контакта с врачом,слабость,срыгивания, сниженная масса тела, тремор, раздражительность, повышенный рефлекс MORO, судороги)
2. Снижение глюкозы
3. Симптомы угасают после стойкой нормогликемии
Предотвращение гипогликемии у новорожденных
Раннее и только грудное кормление новорожденного.
Здоровые дети, вскармливаемые молоком матери, не нуждаются больше ни в каких либо жидкостях и еде.
Контроль: определение и контроль сахара крови.
Здоровые доношенные не имеющие факторы риска не должны проверяться постоянно.
Новорожденные с высоким риском, если нет признака гипогликемии, должны обследоваться врачем в течение 2 часов после родов и быть под контролем через каждые 4-6 час. У здоровых новорожденных без признаков гипогликемии, грудное молоко должно подаваться с помощью шприца или через зонд. Если грудного молока нет, возможно использование молочной смеси.
Надо проверить глюкозу за 30-60 мин до вскармливания для подтверждения эугликемии. Если гипогликемия 2,5 ммоль/л сохраняется начать инфузионную терапию. [12]
Литературный обзор:
1.Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-GreenA,
Ward-PlattM. P, Schwartz R, et al. Controversies Regarding
Definition of Neonatal Hypoglycaemia: Suggested Operational
Thresholds.Pediatr 2000;105(5):1141-5
2.Cornblath M1, Schwartz R.Hypoglycemia in the neonate.
Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21205.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8348218
3.Steward C.G., Newbury-EcobR.A., Hastings R., Smithson S.F.,Tsai-GoodmanB.,QuarrellO.W.,KulikW.,WandersR.,PennockM., Williams M., Cresswell J.L., Gonzalez I.L., Brennan P. Barth syndrome: anX-linkedcause of fetal cardiomyopathy and stillbirth. PrenatDiagn. 2010
4. Barth P.G., Scholte H.R., Berden J.A., Van der Klei-VanMoorselJ.M.,Luyt-HouwenI.E.,Van‘tVeer-KorthofE.T.,VanderHartenJ.J.,Sobotka-PlojharM.A. AnX-linkedmitochondrial disease affecting cardiac muscle, skeletal muscle and neutrophilleucocytes.//J.Neurol.Sci.1983
5.Williams AF. Hypoglycaemia of the newborn. Review of the literature. World Health Organisation.1997.
6.Murad M.H., Coto-YglesiasF., Wang A.T., Sheidaee N., Mullan R.J., Elamin M.B., Erwin P.J., Montori V.M. Clinical review:Drug-inducedhypoglycemia: a systematic review. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009
7. Fowden A.L., Mundy L., Silver M. Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. // J. Physiol., 1998
8. Hume R., Burchell A. Abnormal expression of glucose-6-phosphatase in preterm infants. // Archives of disease in childhood, 1993
9.Bromiker R1, Perry A2, Kasirer Y2, Einav S2, Klinger G1, Levy-Khademi FEarly neonatal hypoglycemia: incidence of and risk factors. A cohort study using universal point of care screening.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Oct 11:1-171.doi: 10.1080/14767058.2017.1391781.
10.Hoseth E., Joergensen A., Ebbesen F., Moeller M. Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. // Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed., 2000 Sep
11.https://en.wikipedia.org/wiki/Whipple%27s_triad
12.Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-SarnatL, et al. Population meta-analysisoflowplasmaglu-cosethresholdsinfull-termnormalnewborns. Am J Perinatol2006