Зав. отд.: Арыспаева Гульзира Тоимовна

Дата выписки: 12.11.2018г.

Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2018г.: Тип коронарного кровотока - правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.

Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 22.10.2018г.: Нв- г/л, Эритроц.- 10¹²/л, Ht- %, Тромбоц.- 10⁹/л, Лейкоц.- 10⁹/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.

ОАК от 23.10.2018г: RW- отр.

БАК от 22.10.2018г.: об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.

БАК от 23.10.2018г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.

Коагулограмма от 22.10.2018г.: ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО-.

МНО в динамике: от 24.10.2018г.: 1,61; от 26.10.2018г.: 2,3; от 27.10.2018г.: 2,2; от 28.10.2018г.: 1,9; от 29.10.2018.: 2,1.

КЩС от 01.05.2018г.: pH- 4,396, pCO₂- 52,2 mmHg, pO₂- 32,2 mmHg, Na⁺- 135 ммоль/л, K⁺- 4,6 ммоль/л, Ca²⁺- 1,23 ммоль/л.

Тропонин I от 19.10.2018г.: < > 0,01 нг/мл.

Глюкоза натощак от 26.10.2018г.: 7,6 ммоль/л.

Гликемический профиль от 23.10.2018г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.

ИФА на ВГ В и С от 28.10.2018г.: в работе. отрицат.

ИФА на ВИЧ от 15.12.2018г.: в работе. отрицат.

ОАМ от 23.10.2018г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.

Кал на я/г от 24.12.2018г.: отриц.

СКФ CKD-ЕРI (2011) - 99 мл/мин/1,73 м² (С1- нормальная функция).

СКФ MDRD - 99 мл/мин/1,73 м² (С1- нормальная функция).

KK Cockcroft - 99 мл/мин/1,73 м² (С1- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.10.2018г.: Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.

ЭхоКГ от 23.10.2018г.:

Доп.особ.: ППТ- 1,82 м²; ЛПИ- 3,2 см/м² (увел); ППИ- 3,0 см/м² (увел); КДИ- 3,4 см/м² (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.

Закл.: Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.

ЭхоКГ в динамике от 28.10.2018г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.

Нагрузочный тест от 11.05.2018г.: зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.

ХМ ЭКГ от 26.10.2018г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.

Суточное мониторирование АД от 05.05.2018г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).

ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2018г: зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.

ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2018г.: зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.

ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2018г.: зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.

ФЭГДС от 28.10.2018г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.

УЗИ ОБП от 23.10.2018г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.

КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2018г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.

Спирография от 23.10.2018г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.

R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2018г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).

5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).

6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).

7. Таб. Тикагрелол 90 мг по 1 таб 2 раза в день в 09:00 и 21:00 или таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течении года.

8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).

9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).

10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).

11. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).

12. Капс. Омакор 1000 мг (IIa/В).

13. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.

14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.

Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента