РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ В НАРКОЛОГИИ.




ЛЕКЦИЯ № 8

 

ТЕМА: Реабилитация наркологических больных. Методы психотерапии и психокоррекции.

 

 

ЦЕЛЬ: Во время данной лекции вы ознакомитесь с вопросами

представленными в плане лекции.

 

ПЛАН:

 

 

1. Реабилитация наркологических больных.

2. Методы психотерапии и психокоррекции в наркологии.

 

 

АКТУАЛЬНОСТЬ: Лечение наркоманий и токсикоманий в настоящее время не имеет четкой патогенетической ориентации и во многом симптоматично, поскольку экспериментальные исследования и клиническая практика еще не выработали единых, общепризнанных методов лечения наркоманической зависимости. Во первых, реабилитация наркологических больных имеет в виду прежде всего их ресоциализацию, сохранение их личного и общественного статуса. Во всех реабилитационных мероприятиях следует прежде всего обратить внимание на особенности личности пациентов и степени выраженности наркозависимости.

 

 

Лечение наркоманий и токсикоманий в настоящее время не имеет четкой патогенетической ориентации и во многом симптоматично, поскольку экспериментальные исследования и клиническая практика еще не выработали единых, общепризнанных методов лечения наркоманической зависимости. Это обстоятельство, как уже подчеркивалось выше, связано с недостатками знанием интимных механизмов патогенеза наркоманий, которые, как известно, прежде всего обусловлены весьма тонкими и вначале малозаметными функциональными изменениями физиологических и биохимических процессов в центральной нервной системе. Остановимся на основных принципах лечения больных с наркоманической зависимостью.

Важным принципом лечения является его этапность:

1) предварительный этап, включающий детоксикацию /дезинтоксикацию/, общеукрепляющую и стимулирующую терапию в сочетании с отнятием наркотического вещества;

2) основной этап, направленный на активное противонаркоти-

ческое лечение;

3) поддерживающая терапия.

При первом обращении основным условием лечения является

госпитализация независимо от того, находится ли больной в состоянии интоксикации или психоза. Стационарное лечение должно проводиться в наркологических или психиатрических учреждениях и только при отсутствии таковых в общесоматических. Длительность первичной госпитализации должна составлять не менее 60 дней /Бабаян Э.А., 1988/, однако часто она определяется временем купирования проявлений абстинентного синдрома с дальнейшим отказом больного от лечения.

Для выбора правильной схемы лечения необходимо учитывать стадию заболевания, возраста больного, состояние его психики, наличие или отсутствие стремления избавиться от наркотической зависимости. Первый этап лечения начинается с прекращения приема наркотика. Лишение приема наркотического вещества осуществляют тремя методами: внезапным / у молодых людей обычно на начальных этапах заболевания /, быстрым и медленным, в течение нескольких дней /у пожилых, соматически ослабленных больных во II или III стадиях болезни/. Лишение наркотика неизбежно приводит к развитию абстинентного синдрома. Выраженность его бывает различна. Для купирования абстинентных состояний применяют различные препараты транквилизирующего действия, нейролептики, пиротерапию.

Лечение наиболее эффективно в специализированном /закрытом/ учреждении, поскольку возможность контролировать себя у наркомана крайне низка и неустойчива. Многие из них и в преморбиде не были способны управлять своими побуждениями. Патологическое влечение, сила которого колеблется, меняет состояние наркомана, особенно в первые недели лечения. Даже если он поступил с желанием избавиться от болезни, он вскоре может вновь начать поиск опьяняющих средств. В этой связи не следует доверять оценке, которую больной дает получаемому лечению. При обострении влечения, как и при исходном нежелании лечиться, любые назначенные средства вкоре станут действовать “плохо”, “вредить здоровью”. Наркоман отказывается от приема лекарств, ищет поддержку у других больных и находит ее у более психопатозированных, которые в свою очередь нередко начинают предъявлять точно такие же жалобы. Внушаемость больных вместе с тем позволяет успешно применять наркотик-плацебо, особенно в первую неделю абстинентного синдрома, до падения остроты состояния /Пятницкая И.Н., 1994/.

Методы лечения наркоманий и токсикоманий в настоящее время достаточно разнообразны, и применяют их в зависимости от цели лечения. Купирование острых состояний проводится медикаментозно. Детоксикация целесообразна в ситуации, когда пациент полностью теряет контроль, не в состоянии уменьшить дозировку принимаемого психоактивного вещества, хотя чувствует необходимость ее уменьшения, отравлениях, симптомах передозировки, психозах. В таких случаях дискуссия о согласии или несогласии пациента на лечение, как правило, невозможна и психотерапевтических проблем в данной ситуации не возникает. Медикаментозного поддерживающего лечения требуют ремиссии. Значение и успешность психотерапевтической помощи с целью упорядочения эмоционального состояния, поддержания установки на трезвость здесь высоки. Вне злоупотребления после прохождения курса лечения, в периоде ремиссии, оказывается необходимой и социально-психологическая помощь: не все больные наркоманией в состоянии упорядочить и организовать свою жизнь, трудоустроиться в соответствии со своими психическими и физическими возможностями, приобщиться к занятиям, которые бы их увлекли и эмоционально заполнили.

Для лечения лекарственной зависимости используется большой арсенал фармакологических средств: нейролептики, транквилизатры, седативные, антидепрессанты, ноотропы, наркотические аналгетики со сниженным эйфоризирующим действием, анагонисты опиатных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и другие. В настоящем разделе мы остановимся на нескольких группах фармакологических средств: используемых в основном для детоксикации, обладающих избирательным психотропным действием и препаратах для фармакологической реабилитации наркозависимых.

Первым этапом лечения наркомании является отнятие наркотического средства и купирование абстинентного синдрома. Наиболее распространены методы купирования опийного абстинентного синдрома с использованием атропина, клофелина, пирроксана, бутироксана, обезболивающих средств, транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов. Применение указанных средств предполагает устранение наиболее мучительных проявлений абстинентного синдрома на протяжении нескольких дней. Часть больных из-за страха боли и других тягостных проявлений ”ломки” отказываются от проведения детоксикации такими методами, требуя немедленного устранения болезненных проявлений абстиненции любыми способами.

Алгоритм проведения неотложной токсикологической помощи пациентам, находящимся в состоянии наркотического опьянения, состоит из ряда последовательных мероприятий, включающих помимо удаления невсосавшегося яда также удаление /нейтрализацию/ всосавшегося наркотического средства и проведение патогенетической и симптоматической терапии. В нестоящее время для выведения больных из состояния наркотического опьянения и купирования после действия употребления наркотических средств широкое рспространение получила так называемая форсированная, или быстрая, детоксикация, которая проводится на фоне введения пациента в наркоз и искусственной вентиляции легких путем инъекций блокаторов опиатных рецепторов типа налоксона и налтрексона. Схемы /режимы/ быстрой детоксикации различны. Однако их объединяет ряд сходных черт.

Во-первых, перед проведением быстрой детоксикации пациента пытаются перенести на уменьшенную дозу потребляемого наркотического средства или предписывают клонидин для ее снижения. Часть зарубежных схем предполагает прием бупренорфина в течение по крайне мере 5 дней по проведению детоксикации.

Во-вторых, накануне проведения детоксикации назначают клонидин, средства, угнетающие желудочную секрецию, транквилизаторы.

В-третьих, в день проведения детоксикации в качестве базисной терапии назначают окреотид, блокаторы Н2- рецепторов гистамина или омепразол для подавления желудочной секреции, антидиарейные средства /лоперамид/. Далее вводят снотворное бензодиазепинового ряда, налтрексон, клофелин, часто метоклопрамид, иногда дексаметазон. Через 1-2 часа повторяют введение клофелина, метоклопрамида, М-холинолитических средств, хинина. Многие схемы предусматривают повторное введение налтрексона через 8-10 часов. Ряд схем предполагает последовательное введение налоксона и налтрексона в терапевтических дозах на фоне мидазолама или пропофола.

В-четвертых, на следующий после детоксикации день назначают октреотид, блокаторы желудочной секреции, клонидин.

У пациентов с выраженной лекарстсвенной зависимостью, как правило, нарушаются высшие функции мозга /внимание, память, мышление/, что препятствует правильному /адекватному/ восприятию себя как больных. Развивается характерная анозогнозия, появляется мнимая уверенность в том, что больной самостоятельно в любой момент может прекратить прием наркотического средства. Важным аспектом лечения таких больных является восстановление нарушенных высших функций мозга. Такое восстановление достигается назначением лекарственных средств, оптимизирующих высшие функции мозга в норме и при патологических состояниях, или, согласно терминологии П.Д.Шабанова и Ю.С.Бородкина

/1989/, ноэтиков. Эти препараты принадлежат к разным фармакологическим группам /психостимуляторы, ноотропы, нейропептиды, психоэнергизаторы, адаптогены, актопротекторы, некоторые витамины/ и имеют существенные отличия в механизме действия. Однако их объединяет однонаправленность в отношении высших функций мозга- памяти, внимания, мышления, которые на фоне назначения препаратов, как правило, улучшаются. Эффективность ноэтиков неодинакова и определяется нозологической формой заболевания, его стадией и течением, особенностями спектра действия препарата, способами и схемой его применения, а также индивидуальными чертами больного.

 

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫВ НАРКОЛОГИИ.

В широком смысле под реабилитацией понимают систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов /детей и взрослых/ в общество к общественно полезному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу /Кабанов М.М., Вайзе К., /1988/. Согласно рекомендациям ВОЗ, реабилитацию принято разделять на медицинскую, профессиональную и социальную.

Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление /сохранение/ индивидуальной и общественной ценности больных, их личности и социального статуса /Штакельберг О.Ю., 1999/. Личный статус предполагает оценку положения индивидуума в собственных глазах, социальный статус-положение его в глазах общества. Рассмотрим основные принципы реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем, наиболее четко сформулированные М.М.Кабановым /1978, 1985, 1993/. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия на пациента прежде всего следует апеллировать к личности больного.

По мнению М.М.Кабанова, этот постулат реабилитационной программы отличает ее от лечения в обычном смысле этого слова. М.М.Кабанов выделяет по меньшей мере четыре основных принципа реабилитации больных с нарушенным психическим здоровем: 1) партнерство врача и больного: 2) разносторонность /разноплановость/ усилий /воздействий, мероприятий/; 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия и 4) их ступенчатость /переходность/.

Принцип партнерства врача и больного направлен на включение больного в лечебно-восстановительный процесс, привлечение его к участию в восстановлении тех или иных функций /например, памяти или внимания/ или социальных связей. Этот принцип подразумевает, что ресоциализировать больного без его активного участия невозможно.

Принцип разносторонности /разноплановости/ усилий /воздействий, мероприятия/ по реализации реабилитационной программы предусматривает осуществление ее исходя из всей сложности процесса реабилитации с включением в данный процесс психологической, профессиональной, семейной, общественной, воспитательной, культурной сфер. Восстановление нарушенных отношений больного и приспособление его к новым условиям жизнедеятельности составляют психологическую основу реабилитации и ресоциализации пациента.

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия исходит из представлений о лекарственной зависимости и других нарушениях психического здоровья как психосоматической болезни, требующей понимания ее психологической и патиофизиологической сущности. Поэтому помимо психотерапевтической работы предусматривается активация процессов компенсаций, адаптации и защиты, в том числе и с помощью фармакологических средств /Воловик В.Ж., Вид В.Д., 1989/. В более общем виде этот принцип можно сформулировать как активацию механизмов психологической и физиологической защиты. В этом смысле реабилитацию можно рассматривать не только, например, как лечебные мероприятия по ликвидации интоксикационных воздействий в случае лечения лекарственной зависимости, но и как комплекс мероприятий, направленных на продление ремиссии и предупреждение рецидива болезни /Вовин Р.Я. и др., 1989/.

Принцип ступенчатости /переходности/ прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий подразумевает дозированность таких усилий /как психосоциальных, так и биологических/, их взаимозаменяемость и выделение наиболее значимых для данного больного положительных воздействий.

М.М.Кабанов /1985, 1998/ выделяет следующие три этапа реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем: 1) восстановительная терапия; 2) реадаптация; 3) собственно реабилитация.

Восстановительная терапия направлена на предотвращение формирования психического дефекта и инвалидизации больного. Конкретными задачами восстановительного лечения являются усиление компенсаторных механизмов здоровья /саногенеза/, восстановление нарушенных функций и социальных связей больного. На этом этапе активно используют биологические методы лечения, включая медикаментозные, физиотерапию, лечебную физкультуру, а также психосоциальные воздействия /лечение средой, занятостью, арт-терапию и т.д./.

Главной задачей этапа реадаптации является приспособление больного к условиям внешней среды восстановление приспособляемости. На этом этапе преобладают психосоциальные воздействия. Стимулируется социальная активность больных используется трудовая терапия, проводится воспитательная работа как с больным, так и с его родственниками. Биологическое лечение на этом этапе ограничивается.

Этап собственно реабилитации направлен на восстановление в правах, индивидуальной и общественной ценности больного, доболезненных отношений с окружающей действительностью. На этом этапе доминируют социальные мероприятия. Речь идет прежде всего о помощи в бытовом и трудовом устройстве, организации таких отношений со стороны окружающих, которые способствовали скорейшей ресоциализации больного. В этом смысле очень плодотворна различного рода клубная работа, объединение в общественные организации по интересам типа Анонимные Алкоголики или Анонимные Наркоманы, клуб последователей П.К.Иванова и др.

 

ъ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. изд. Героиновая зависимость.-М.:Медпрактика-М,128с.,2001г.

2. Пятницкая И.Н. Наркомании.-М.:Медицина.-1994.-с 542.

3. Пятницкая И.Н. др. Подростковая наркомания. – М.: Медицина, 2002.-256с.

4. Руководство по наркологии. Под редакцией Н.Н. Иванца – М.:Медпрактика-М, 2002, 444с.

5. Шабанов П.Д. и др. Наркомании-спб.,2000.-276с.

 

Дополнительная литература:

1. Алтынбеков С.А. Организация наркологической помощи в Республике Казахстан и за рубежом., ОАО «Карагандинская полиграфия», 2003г.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю.-М.-1994.

3. Анохина И.П. Лекции по наркологии._М.-2001.с.13-32.

4. Иванец Н.Н. Курс лекций по клинической наркологии. - М.: Медицина, 1995.-187.

5. Коркина М.В. изд. Практикум по психологии. М.: Изд-во РУДИ, 1997.-185с.

6. МКБ-10: Классификация психологических и поведенческих расстройств.-ВОЗ.-с-пб.:Оверлайд.-1994.-300с.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: