Шок
Шок – собирательный термин, обозначающий критическое состояние, остро возникающее вследствие резкого воздействия экзо-/эндогенных факторов на уравновешенный до того времени организм, характеризующееся общими гемодинамическими, гемореологическими и метаболическими расстройствами.
Шок – это остро развивающийся, угрожающий жизни, патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма.
Шок – не д/з, не симптом, не болезнь или синдром.
Шок – это состояние, процесс, который нельзя рассматривать отдельно в клинике от известных нозологических f.
Шок – это длительное патологическое проявление системной реакции организма на шокогенный фактор.
Классификация шоков по этиологии:
1.Травматический – развивающийся после получения механических травм;
2. Гиповолемический – обусловлен резким снижением ОЦК;
3. Ожоговый шок;
4. Холодовой шок;
5. Электрошок;
6. Инфекционно-токсический шок (ИТШ);
7. Дистрибутивный шок (перераспределительный) – в его основе лежит перераспределение жидкости в организме, как правило, из внутрисосудистого сектора во внесосудистый.
Виды дистрибутивного шока:
• септический шок
• анафилактический шок
• спинальный шок (при высокой спинальной травме)
8. Кардиогенный шок.
Гиповолемический шок – опасное д/жизни состояние, при котором быстрая потеря жидкости организмом приводит к тяжелым нарушениям функционирования многих органов вследствие их неадекватного кровоснабжения.
Гиповолемия – это уменьшение ОЦК.
Если гиповолемический шок развивается в результате резкого обезвоживания, то он называется дегидратационным шоком.
Если же причиной его является массивная кровопотеря, то такой гиповолемический шок называется геморрагическим.
Дегидратационный шок (ДШ)
-служит проявлением тяжелой степени обезвоживания, возникающего при ОКИ заболеваниях, протекающего с профузной водянистой диареей и обильной повторной рвотой.
Наиболее типично возникновение ДШ при холере, гастроинтестинальной f сальмонеллеза, эшерихиозах, вызываемых энтеротоксигенными кишечными палочками, вирусных диареях, воздействии неинфекционных факторов (отравление грибами, алкоголем, кислотами).
ДШ возникает при потерях жидкости, составивших 7-9% m тела и больше.
Патогенез:
1)При потере жидкости до 5% от m тела ОЦК снижается не более чем на 10%, что полностью компенсируется организмом. Клинических проявлений нет.
2)Когда потеря достигает 6-9%, а ОЦК уменьшается на 15-20%, включаются компенсаторные механизмы:
1. уменьшившийся ОЦК обуславливает снижение сердечного выброса и АД, что компенсируется увеличением ЧСС – возникает тахикардия.
2. переход жидкости из интерстиция в кровяное русло, вследствие чего снижается тургор кожи.
3. спазм почечных сосудов и усиление канальцевой реабсорбции из-за активации адреналовой системы, что проявляется уменьшением диуреза.
4. шунтирование крови и централизация кровообращения. Это клинически проявляется бледностью кожи, акроцианозом, холодными конечностями.
3)Декомпенсация ДШ.
Если потеря жидкости не компенсируется и достигает 9%, а ОЦК снижается на 30% и более, то происходит истощение компенсаторных механизмов: нарушаются реологические свойства крови, развивается сладж-синдром в микроциркуляторном русле, что приводит к гипоксии, метаболическому ацидозу и запускает синдром ДВС. Кроме того, происходит дегидратации клеток внутренних органов, вызывая их глубокую дистрофию, что приводит к развитию ПОН.
Клиника: Для ДШ характерны симптомы дегидратации.
Выделяют 4 степени дегидратации (по В.И. Покровскому):
1. Потеря жидкости составляет 3% от m тела: клинически она проявляется небольшой слабостью вследствие потери К+, жаждой и лабильностью гемодинамики (склонностью к тахикардии и гипотонии при физической нагрузке).
2. Потеря жидкости 4-6%: присоединяется сухость слизистых, голос осиплый; мышечная слабость становится выраженной; в результате потери ионов Mg и Cl появляются судороги в икроножных мышцах; кожа бледная с акроцианозом; конечности холодные; снижается тургор кожи – кожная складка расправляется медленно (до 2 сек); тахикардия; САД приближается к критическим цифрам; олигурия.
3. Потеря жидкости 7-9%: заторможенность, черты лица заострены; тонические судороги; афония; разлитой цианоз; тургор более 2 сек.; одышка; выраженная тахикардия; САД снижено до критического уровня – 50-60 мм рт. ст.; олигоанурия.
4. Потеря жидкости более 9%: сопор; глазные яблоки запавшие, сухие; тонические судороги; тотальный цианоз; кожная складка не расправляется; гипотермия; нарастает ОДН; САД ниже критического; анурия.
Для диагностики дегидратационного синдрома и определения количественных показателей потерь воды, и основных электролитов используется определение гематокрита (гематокрит представляет собой соотношение красных клеток крови к ее общему V) и плотности плазмы крови.
На все диагностические и лечебные мероприятия догоспитального этапа (включая время транспортировки больного или пострадавшего с шоком любой этиологии в стационар) выделяется не более 1 часа (с момента развития шока).
Алгоритм дмп при ДШ:
1. Вызов реанимационной бригады;
2. Горизонтальное положение с приподнятым ножным концом;
3. Оценка состояния: сознание, внешний осмотр, ЧСС, ЧДД, АД, тургор;
4. Обеспечить проходимость ДП;
5. Провести пульсоксиметрию;
6. О2-терапия;
7. Доступ к вене;
8. Приготовить и ввести пнв: Раствор Рингера. Изотонический раствор. Полиионные растворы (лактасол, ацесоль);
9. Госпитализация после стабилизации состояния.
Принципы лечения:
Единственным методом лечения гиповолемического шока является инфузионная терапия – парентеральная регидратация, проводящаяся в 3 этапа:
1. Компенсация потерь, развившихся до поступления больного в стационар.
2. Компенсация продолжающихся потерь.
3. Постшоковая фаза.
Основным направлением инфузионной терапии являются внутривенное восполнение потерь жидкости с применением полиионных растворов (трисоль, ацесоль, лактосоль и д.р).
Растворы вводятся в подогретом до 37-38С виде через катетеры в периферические/центральные вены с соблюдением строгих правил асептики.
В течение первых 2 ч инфузионные растворы вводят вначале струйно, затем капельно растворы в объеме 10% от m тела, в дальнейшем доза полиионных растворов должна компенсировать продолжающиеся потери жидкости с испражнениями и рвотными m.
Геморрагический шок
Гиповолемический шок:
ü Геморрагический.
ü Дегидратационный.
ü Травматический.
ü Ожоговый (плазмопотеря).
Геморрагический шок относится к группе гиповолемических (геморрагия - кровотечение).
Кровотечение - истечение крови из кровеносных сосудов, чаще всего наступает в результате повреждения его стенки в следствии травмы/некоторых заболеваний (туберкулёз, онкология).
В настоящее время д/лечения узких ран на догоспитальном этапе применяется шприц X-star, внутри которого содержится гемостатические гранулы - позволяет остановить кровотечение за 15 сек (из бедренной артерии - за 3 мин), они рентгеноконтрастны.
Геморрагический шок - патологическое состояние, развитие которого связано с резким уменьшением ОЦК в результате массивной кровопотери, приводящей к ПОН.
Наиболее чувствительны к кровопотери так называемые шоковые органы:
· лёгкие -> "шоковое лёгкое" -> ОДН;
· почки -> ОПН;
· печень -> ОПечН.
Патогенез геморрагического шока:
Кровопотеря -> Резкое снижение ОЦК -> Активация адреналовой системы (компенсация) -> Общая вазоконстрикция, повышение сАД -> Нарушение кровоснабжения шоковых органов -> Гипоксия, паралич сосудистой стенки. сАД падает; нарушение гомеостаза, развивается ПОН.
Стадии геморрагического шока:
При шоковых состояниях оценка гемодинамики в первую очередь основана на оценке сАД и ЧСС:
1. Компенсированный шок. Лёгкая степень тяжести. При кровопотери 15-20% ОЦК.
Клиника:
· Сознание сохранено.
· Головокружение.
· Жажда.
· Кожные покровы бледные, сухие.
· сАД умеренно снижено - 100 мм.
· ЧСС 100 уд/мин.
· Незначительная одышка.
2. Декомпенсированный обратимый шок. Средняя степень тяжести. При кровопотери 20-40% ОЦК.
Клиника:
· Заторможенность.
· Бледность с акроцианозом.
· Конечности холодные.
· Выступает холодный пот.
· сАД 90-80 мм.
· Ps 110-120.
· Выраженная одышка.
· Развивается олигурия.
3. Декомпенсированный необратимый шок. Тяжёлая степень. При кровопотери от 40%.
Клиника:
· Сознание нарушено/отсутствует.
· Кожные покровы мраморной окраски.
· сАД 70-60.
· Ps нитевидный, на магистральных артериях определяется.
· Нарастают симптомы ПОН.
Диагностика геморрагического шока:
· Наличие наружного кровотечения/признаки внутреннего.
· Показатели гемодинамики (Ps, АД).
· Тест белого пятна.
·
|
0,7-1,0 - лёгкий шок - угроза д/здоровья
1,1-1,5 - средней степени - угроза д/жизни
больше 1,5 - тяжёлый - опасность д/жизни
Алг дмп:
1. Устранение действия травмирующего фактора.
2. Оценка: сознание, гемодинамика, ЧДД, тест белого пятна.
3. Если без сознания - проходимость ДП.
4. Положение ауто переливания крови (приподнять конечности).
5. Временная остановка наружного кровотечения: пальцевое прижатие артерии -> обезболить -> наложение кровеостанавливающего жгута.
6. Асептическая повязка.
7. Доступ к вене. Начать инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами.
8. Обезболивание, если до этого не было.
9. Щелочное питьё (стол ложка соды на стакан воды) д/восстановления КЩР, профилактики метаболического ацидоза.
10. Транспортная иммобилизация.
11. Согреть (укутать).
12. Эвакуация в первую очередь.
Травматический шок
Определение Вишневского, Шайбера
-реакция организма на тяжелую механическую травму
Причины травматологического шока:
1. Тяжелые одиночные (изолированные)
2. Множественные механические травмы
Ситуации:
· ДТП
· Катотравма
· Техногенные катострофы
· Теракты
· Стихийные бедствия
· Современные боевые действия
Классификация травм:
1) Изолированные травмы-повреждения одного сигмента опорно двигательного аппарата (перелом бедра, плеча)
2) Множественные травмы-повреждения нескольких сигментов/органов в пределах 1 анатомической области/полости (плечевая+кости предплечья, печень+селезенка)
3) Сочетанная травма-наличие повреждений в 2 и более анатомических областях, независимо от их количества и f-ой направленности. (перелом сигмента конечности+ЧМТ+разрыв печени/селезенки)
4) Комбинированная-полученная в результа одновременного или последовательного на организм нескольких поражающих вакторов: механич+радиац.+термического+химического)
Политравма
-собирательное понятие, под которым понимаются множественные травматические поврежд.органов и тканей, у одного пострадавшего, оцененные по шкала ISS НА 17 И БОЛЕЕ БАЛЛОВ.
Это понятие включает в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы представляющие опасность для здоровья и жизни пострадавшего, требующие оказания ЭМП.
В структуре общей травматологической летальности, летальность от политравмы составляет 90-95%
Для политравмы характерно:
1. Атипичная симптоматика
2. Синдром взаимного отягощения
3. Трудности в диагностике
4. Необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленный высококвалифицированной МП.
5. Не стойкая компенсация
6. Большое количество осложнений
Чаще всего с понятием политравмы сталкиваются во время боевых действий.
Для оценки тяжести состояния пострадавшего применяется несколько шкал:
1. Шкала комы Глазго
2. Шкала ISS (1974г) Учитывает анатомо-томографические повреждений, т.е.для оценки степени тяжести травмы организма тела человека разделяют на 5 регионов. Степень тяжести каждого региона оценивается по 5-бальной системе от 0 до 5ти баллов. 0-отсутствие повреждений; 5-тяжелейшие повреждения. После оценки 5ти регионов 3 самые тяжелые возводят в квадрат, затем суммируют показатели.
3. AIS. Классификац.соцетанной травмы, позволяют оценить тяжесть травмы: от 1(легкие) до 5(смертельные)
Автотравма
Почему жертв во всех цивилизац.странах на 1 месте-автотравмы.
В последние годы вРФ ежедневно в ДТП погибает более 100 чел., а более 600 чел. Получают тяжелые увечия.
Виды (в зависимости от механизмов действия автомашины):
1. Столкновение с человеком
2. Переезд колесом или колесами
3. Повреждения при выпадении из движущегося автомобиля
4. Травма от сдавливания тела между автомобилями или автомобилем и какие-то предметы
5. Повреждения возникшие внутри машины у водителя и пассажира
6. Комбинированные виды
Мотоциклетная травма
· Сезонность весна-осень
· Лица молодого возраста
Кататравма
-повреждения возникшие в результате падения с высоты.
Процесс травмирования происходит из-за контакта тела с твердой поверхностью во время свободного полета и в результате падения.
Патогенез травматического шока:
С учетом изменений со стороны ССС выделяют фазу компенсации и декомпенсации
Травма+боль -> Кровопотеря-> Снижение ОЦК-> Вазоконструкция (САД повыш.)-> Гипоксия, нарушения гемостаза-> Паралич сосудистой стенки (САД пониж.)-> ПОН
В течении травматического шока 2 фазы:
1 фаза - ЭРектильная фаза (возбуждение)
2 фаза - Торпидная (торможения)
Клиника травматического шока по степеням тяжести проявляется только в торпидной фазе.
Клиника Эректильной фазе. В эректильной фазе происходит активизация адреналовой системы
· Сознание сохранено
· Двигательная и речевая возбужденность, эйфория
· Недооценка своего состояния
· Кожа бледная, влажная
· Зрачи расширены с хорошей реакцией на свет
· Незначительная одышка
· АД в норме или чуть повыш.
· Тахикардия
Длительность 10-20 минут
Клиника Торпидной фазы. По мере истощения адреналовой системы развивается декомпенсация:
· Сознание сохранено/ступор (контакт затруднен)
· Кожа бледная, влажная, холод
· Гипотермия
· Дыхание поверхностное, выраженная одышка
· Выраженная тахикардия
· Резкое снижение АД
· Олиго-анурия
В торпидной фазе 3 степени:
1ст.тяж-Легкий шок: Сознание сохранено. Бледность. t0 N. Дыхание аритмичное, поверхностное. Ps 100. сАД 90-100.
2ст.тяж-Шок средней тяжести: Сознание сохранено. Заторможенность. Одышка выражена. сАД 70-90. Олигурия. Ps 110-130.
3ст.тяж.-Тяжелый шок: Резкая заторможенность/ступор. Выраженная бледность с акроцианозом. Мраморность кожных покровов. Холодный пот. t0 резко снижена. Нарастает одышка -> ОДН. Тест белого пятна больше 2 сек. Ps больше 130, нитевидный. сАД 70-50. Олиго-анурия -> ОПН.
Даже при полном V помощи прогноз неблагоприятный.
В некоторых изданиях выделяют 4-ую степень: терминальное состояние.
Характер травмы накладывает отпечаток на клиническое течение ТШ:
ТШ при ЧМТ; ТШ при травм. ГК
· Нестабильное АД в сторону повышения, общемозговые и очаговые симптомы.
· Травмы г.к. - на первый план - плевро-пульмональный шок. ОДН на 1 месте.
· Травма живота - синдром острого живота и острой кровопотери.
· Травма таза - синдром острой кровопотери. Интоксикация за счёт повреждения кишечника и органом малого таза.
Диагностика ТШ:
· Факт наличия тяжёлой изолированной или сочетанной механической травмы
· Показатели гемодинамики(ЧСС,САД) - помогают определить степень тяжести
· Тест «белого пятна»
· Показатель индекса Алговера. Грубера
Алг дмп:
1. Устранить действие травмирующего фактора. СМП.
2. Открыть ДП
3. Оценка гемодинамики
4. Временная остановка наружного кровотечения/Окклюзионная повязка/БСЛМР
5. Наложение асептической повязки
6. Обезболить, если не обезболивали
7. Транспортная иммобилизация
8. Созреть (укутать)
9. Щелочное питьё (восстановить КЩР, устранить метаболический ацидоз)
10. Контакт с веной
11. Инфузионная терапия
12. Эвакуация в первую очередь