Препятствия на пути развития ПМСП.

Важным препятствием для развитя ПМСП явлются устаревшие требования СЭС, которые не соответствуют современным представлениям об инфекционном контроле. Например, еще 30 лет назад было показано, что кварцевание операционных и процедурных комнат не влияет на уровень инфекционных заражений раневых поверхностей и пр. Также установлено, что ношение масок во время эпидемии гриппа не предотвращает распространения инфекции. Более того, если человек получил небольшую дозу вируса, то под маской создается благоприятная влажная среда для размножения вируса, и он быстрее и чаще заболевает гриппом, чем тот, кто маску не носит. Наиболее эффективный метод предупреждения заражения вирусом гриппа является, как ни странно, частое мытье рук горячей водой с мылом. Особенно это важно для медицинских работников, которые после каждого больного должны мыть руки. Во всех СВА в каждой комнате должен быть рукомойник с прокипяченной водой или, если есть водопровод, раковина и кран с водой. Также не соответствует международным критериям указание в 555 Приказе по туберкулезу о необходимости иметь отдельную комнату по забору мокроты и для приема таблеток (комната химизатора). Мокроту нужно отхаркивать на улице. Таблетки амбулаторным больным (которые никогда не выпишутся и стационара, если они заразные, т.е. бацилловыделители) можно выдавать в любой комнате СВА. На западе давно семейные врачи не носят медицинские халаты. Халат препятствует установлению доверительных отношений с больным, является лишней и иногда непреодолимой преградой. В семейных практиках в Великобритании только процедурные медсестры носят халаты. Врачи и другие работники ходят в обычной деловой одежде.

Большая проблема – метод оплаты услуг ПМСП и амбулаторной специализированной помощи. Новые формы финансирования призваны способствовать повышению качества медицинской помощи. На первом этапе, когда на СВА отдаются деньги в расчете на одного прикрепленного жителя, врачи ПМСП учатся самостоятельно принимать решения о том, куда, когда и сколько денег тратить. Им, которые целиком и полностью зависят от прикрепленных жителей, лучше знать, чем кому-бы то ни было, что нужно им и их СВА для улучшения качества услуг населению. Им виднее, надо ли в первую очередь повысить зарплату сотрудникам, купить компьютер, шторы, оплатить бензин и учебу врача. Для того, чтобы подушевое финансирование заработало как мощный фактор повышения качества ПМСП, необходимо дать СВА так называемую внутреннюю свободу. Давать деньги бесстатейно. Не контролировать процесс, а только оценивать конечный результат.

Никто не должен утверждать СВА штатное расписание, смету расходов и контролировать постатейно. Иначе никакого повышения качества не будет, не будет и развития новой специальности – семейный врач. В бизнесе принято оценивать результат и не вмешиваться в процесс. Это один из основополагающих принципов управления (менеджмента). Обучение персонала СВА медицинскому аудиту, внедрение новых форм аттестации кадров будут служить эффективным инструментом внутреннего контроля и механизмом непрерывного повышения качества медицинской помощи.

Один из самых главных критериев деятельности СВА есть удовлетворенность пациентов. На такие показатели, как смертность общая, материнская и младенческая, ни СВА, ни вся система здравоохранения не могут оказать существенного влияния. Конечные результаты оценивать раз в год. Индикаторы, по которым оценивается работа, должны быть ПМСП-зависимыми. Например, случаи запущенных заболеваний (туберкулез, онкология и все др.), соотношение родов к абортам (что отражает охват контрацепцией и качество работы с женщинами фертильного возраста), количество госпитализаций и число вызовов скорой помощи диспансерных больных («хроники» не должны часто поступать в стационар или вызывать скорую помощь при правильном обучении и лечении). Можно разработать критерии по конкретным заболеваниям. Например, сколько у больных сахарным диабетом гангрен (ампутаций конечностей), слепоты, инфарктов и инсультов. У гипертоников - количество инфарктов, инсультов, летальных исходов. Надо отходить от старых приемов оценки диспасеризации и оценивать опять же не процесс, а конечный результат (инфаркты, инсульты, гангрена). Положительные результаты можно получить только при использовании принципов доказательной медицины в диагностике, лечении, профилактике заболеваний и обучении больных. Здесь предстоит серьезная работа по изменению диспансерных групп, сроков наблюдения, наборов диагностических тестов, лечебно-профилактических мероприятий.

Существенное влияние на повышение мотивации оказывают методы оценки конечного результата. В Великобритании врачи имеют управленческую и финансовую самостоятельность, система наказания заменена системой поощрения. Оказалось, что давая награду лучшим, каким-то образом отмечая их успех, вы очень сильно стимулируете работу остальных без всякого понукания или угроз. Отмечая лучших, вы стимулируете худших изучать опыт лучших и огромное желание стать лучшим. В Великробритании за хорошие показатели по вакцинации, охвату женщин после 40 лет гинекологическим осмотром и мазками из цервикального канала на опухолевые клетки дают в конце года премию.

Будущее ПМСП.

Барбара Старфилд, профессор Университета Барбара Старфилд, профессор Университета Джона Хопкинса США, известный в мире специалист ПМСП, в своих работах доказывает, что «ориентация системы здравоохранения какой либо страны на первичную медико-санитарную помощь позволяет добиться более низкой себестоимости лечения, большей удовлетворенности населения медицинским обслуживанием, более высоких показателей эффективности медицинской помощи и более низкого объема потребления лекарственных средств».

Озабоченность по поводу фрагментированной, затратной и недостаточно эффективной медицинской помощью в США заставила объединиться все семь ведущих национальных организаций семейной медицины и ПМСП для изучения будущего данной специальности и всей системы здравоохранения США. В документе приведены простые правила для системы здравоохранения в 21 веке (таблица).

Таблица Простые правила системы здравоохранения 21 века

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Понятие об общей врачебной практике.
2. Особенности дисциплины «общая врачебная практика».
3. Определение ВОП.
4. Основные требования к специалистам общей врачебной практики.
5. Роль ВОП в формировании программ охраны здоровья населения.
6. Определение ПМСП.
7. Основные параметры ПМСП.
8. Препятствия на пути развития ПМСП.
9. Будущее ПМСП.