ОМВД России по Ломоносовскому району




(наименование территориального органа

Ленинградской области

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)



М.П.2 Место для фотографии[9]

ЗАЯВЛЕНИЕ 3

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации, состою в браке с гражданином Российской Федерации_________________ _____________

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 Не имею/Не прошу
 
 
 
 
 
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) Не предоставляю
 
 

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Разина Анна, по свидетельству о рождении Шишова

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Анна Александровна, фамилию изменила в связи с вступлением в брак от 09.07.2013 года. Имя, отчество не меняла

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения 11.05.1992 года рождения, Украина, по свидетельству о

 

рождении – г. Кривой Рог, Днепропетровская область, Республика Украина

 

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Украины, приобретено по факту рождения и постоянного проживания на

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

территории Украины, иного гражданства не имею и не имела

 

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительного документа подтверждающего право на проживание в

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

иностранном государстве не имею

 

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации не состояла

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

 

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в

гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

Федерации не обращалась

 

8. Национальность русская

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

высшее образование, окончила Федеральное государственное бюджетное

(наименование и реквизиты документа

образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

Российской Федерации по специальности 31.05.01 – Лечебное дело, присвоена квалификация

«Врач-лечебник», диплом специалиста с отличием 107827 0000473, выдан 20 июня 2018 года,

регистрационный номер 489, город Санкт-Петербург, Российская_ Федерация __ _

 

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака VII-МЮ №511583,

(женат (холост), замужем (незамужняя),

выдано 13 февраля 2020 года, 97700035 дворец бракосочетания №3 Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год и место рождения Граждан­ство Страна проживания и адрес Место работы, учебы
Муж Ильин Дмитрий Владиленович 15.04.1990 деревня Егоркино, Моркинского района, Марийской АССР Российская Федерация Российская Федерация, Республика Марий Эл, Моркинский район, деревня Большие Шали, улица Залесная, дом 1А Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова, Российская Федерация, город Москва
Отец Шишов Александр Сергеевич 08.07.1969 г. Кривой Рог, Днепропетровская область, Украинская ССР     Отношений не поддерживаю, сведениями не располагаю

Смотреть приложение №1 к пункту 13

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[10]5

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема увольнения
08.2015 06.2018 Студент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Кирочная, дом 41
01.2016 04.2018 Медицинская сестра анестезист, Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Будапештская, дом 3, литера А
12.2016 07.2018 Консультант в аптечном пункте, Общество с ограниченной ответственностью «Аптека Фиалка» Российская Федерация город Санкт-Петербург, проспект Ветеранов, дом 109
07.2018 09.2018 Не работала, не училась Российская Федерация, Ленинградская область, Ломоносовский район, пгт. Большая Ижора, Приморское шоссе дом 3, квартира 53

Смотреть приложение №2 к пункту 14

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)6 заработная плата по месту работы, стипендия обучающегося по бюджету _________________________________________________

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 7

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы 131 034 рубля 11 копеек
2. Доход от иной деятельности Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) Стипендия обучающегося по бюджету 99 324 рубля 00 копеек

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[11]8
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

  В период с 1 января по 31 декабря ____ г.   В период с 1 января по 31 декабря ____ г. В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)      

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 9 не осуществляю

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[12]10 не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

  По состоянию на По состоянию на По состоянию на
«   »   .   г. «   »   .   г. «   »   .   г.
либо в период с 1 января по 31 декабря либо в период с 1 января по 31 декабря либо в период с 1 января по 31 декабря
    г.     г.     г.
     
  Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  Сумма уплаченных        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)  
                                                     

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 784219004860, присвоен 07.10.2015 года, свидетельство выдано межрайонной

инспекцией Федеральной налоговой службы №8 по Ленинградской области

 

21. Владеете ли русским языком русским языком владею, диплом специалиста с отличием__ 107827 0000473 об окончании Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский

(документ, подтверждающий сведения,

университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

его номер, дата и место выдачи)

выдан 20 июня 2018 года, регистрационный номер 489, город Санкт-Петербург, Российская__ Федерация ________________________________________________________________________

22. Отношение к воинской обязанности военнообязанная, на военную службу или на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призвана на

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

момент подачи заявления

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства[13]11 РВП №8860 с 09.09.2015 сроком действия до 09.09.2018, выдано УФМС по С-Петербургу и Лен. обл. С 25.12.2017 постоянно зарегистрирована по адресу: Ленинградская область, Ломоносовский район, пгт. Большая Ижора, Приморское шоссе, дом 3, квартира 53 по виду на жительство иностранного гражданина серии 82 №0978593, выданному 13.12.2017 года УФМС России_________________

по С-Петербургу и Лен. обл., сроком действия до 13.12.2022 года

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд Въезд
Страна въезда Цель поездки Дата Место пересечения границы и вид транспорта Страна выезда Дата Место пересечения границы и вид транспорта
Украина Частная 11.08.2018 КПП Долбино, поезд Украина 19.08.2018 КПП Погар, автобус
Украина Частная 15.11.2019 КПП Нехотеевка, автобус Украина 29.11.2019 КПП Троебортное, автобус
Украина Частная 10.12.2019 КПП Нехотеевка, автобус Украина 12.12.2019 КПП Долбино, поезд
Таиланд Туризм 17.02.2020 КПП Шереметьево, самолет Таиланд 27.02.2020 КПП Шереметьево, самолет

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 12

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) особого статуса проживания на территории Российской________

Федерации не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась

постановления о выдворении, решение суда)

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства нет, не состою на военной службе

(если да, то указать где,

и на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

государств не состояла

28. Привлекались ли к уголовной ответственности 13 к уголовной ответственности

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного

не привлекалась

законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

 

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь в уголовном порядке

 

компетентными органами иностранных государств

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

 

30. Адрес места жительства или места пребывания, телефон индекс 188531,

 

Российская Федерация, Ленинградская область, Ломоносовский район, поселок городского___ типа Большая Ижора, Приморское шоссе, дом 3, квартира 53,_________________

телефон 8 (925) 372 – 61 – 72

 

31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон[14]14

 

 

32. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины, CD044391,

(при наличии указать вид

выдан 20.03.2014 года, орган выдачи: 3RUS2, действителен до 20.03.2024 года

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенные копии:

 

паспорта с переводом, свидетельства о рождении с переводом, диплома о высшем образовании с приложением,_свидетельств о заключении браков, свидетельства о расторжении брака; копия: вида на жительство; квитанция об уплатегоспошлины, фото

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
     
  (подпись заявителя)  

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

 

 

     
(дата подачи заявления)   (подпись заявителя)

 


 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[15]15
     
  (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы  
     
  должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел  
     
  Российской Федерации, принявшего документы)  
         
  (дата)   (подпись должностного лица)  
Заявление принято к рассмотрению   на основании    
  (дата)   (статья,  
     
  часть, пункт)  
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник    
  (наименование территориального органа  
     
  Министерства внутренних дел Российской Федерации)  
             
  (специальное звание, классный чин)   (подпись)   (фамилия, инициалы)  
М.П.16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 17
     
  (серия и номер документа,  
     
  должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)  
         
  (подпись)   (фамилия, инициалы)  
                       

 

 

Приложение №1

к пункту №13 к заявлению о приеме

в гражданство Российской Федерации

 

Разина Анна

(фамилия, имя, отчество заявителя)

 

 

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год и место рождения Граждан­ство Страна проживания и адрес Место работы, учебы
Мать Мельниченко Елена Владимировна 28.06.1971 г. Кривой Рог, Днепропетровская область, Украинская ССР Украина Скончалась в 2017 году  
Брат Мельниченко Владимир Николаевич 18.03.2002 г. Кривой Рог, Днепропетровская область, Украина Украина Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, проспект Гагарина дом 63, квартира 232 Криворожский государственный педагогический университет, Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог Учащийся
Сестра Мельниченко Любовь Николаевна 20.12.2010 г. Кривой Рог, Днепропетровская область, Украина Украина Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, проспект Гагарина, дом 63, квартира 232 Криворожская общеобразовательная школа I-III ступеней №109, Украина Днепропетровская область, город Кривой Рог Учащийся

 

 

Приложение №2

к пункту №14 к заявлению о приеме

в гражданство Российской Федерации

 

Разина Анна

(фамилия, имя, отчество заявителя)

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[16]5

10.2018 04.2019 Консультант в аптечном пункте, Общество с ограниченной ответственностью «Альпина-Фарма» Российская Федерация, город Москва, улица Шипиловская, дом 54
04.2020 06.2020 Врач-стажер, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница Российской академии наук Российская Федерация, город Москва, Литовский бульвар, дом 1А
09.2018 по настоящее время Студент, Российский университет дружбы народов Российская Федерация, город Москва, улица Миклухо-Маклая, дом 6

 


1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

 

 

8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

12.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

Примечания:

15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

 

5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: