ПРИЛОЖЕНИЕ-1
Заявка
на участие в соревнованиях _____________________________________20___г.
Название соревнований
по тайскому боксу от ________________________________________________
название клуба, регионального отделения ФТБ
| ФИО | Дата рождения | Спортив- ный разряд | Фамилия тренера | Количество проведенных боев и одержанных побед | Виза, печать и подпись врача напротив каждой фамилии |
| 1._________ 2._________ 3._________ |
Допуск врача: ________(кол-во спортсменов) Врач: _____________
Официальным представителем
команды от клуба является _______________
Президент (Руководитель) клуба, или
Регионального отделения
Федерации тайского бокса ________________________ области __________
подпись, печать
| № жребия | КАРТОЧКА | Весовая категория | |
| участника соревнований по тайскому боксу | |||
| 1. Наименование соревнований | |||
| 2. Фамилия | , Имя | , Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | " | " | г. | полных лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Спортивный клуб | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область (край, республика) | , | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Спортивный разряд | , | провёл боёв | , | из них одержал побед | , | разряд по др. в. единоборств | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Во всероссийских соревнованиях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тренируется под руководством | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество тренера полностью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Дом. адрес (полный с почтовым индексом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место учёбы (работы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.Данные российского паспорта /св. о рождении: Серия | , номер | , кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , дата выдачи | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные международного паспорта: Серия | , номер | орган, выдавший документ, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время действия: с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата | дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Размер одежды | Размер обуви | Размер головного убора | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Дата заполнения | " | " | г. | Подпись участника соревнований | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись тренера |
| 6. Решением мандатной комиссии ДОПУЩЕН к соревнованиям | " | " | г. | |||||||||
| Председатель мандатной комиссии | / | / | ||||||||||
| 7. | В З В Е Ш И В А Н И Е | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись судьи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | ДОПУСК ВРАЧА К УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День соревнований | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Виза врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отметка врача в случае снятия участника с соревнований (с указанием причины снятия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Врач | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||
| Ступень | Фамилия, Имя | Территория | Разряд | Дата рождения | Результат | |
| 1/16 | ||||||
| 1/8 | ||||||
| 1/4 | ||||||
| 1/2 | ||||||
| Финал |
| Занятое место | из | участников соревнований | |||||
| Главный судя | / | / |
| «ФОРМА №1» | |
(наименование проводящей организации)
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ (для несовершеннолетних)
Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года ____________________________
(серия, номер) (когда)
___________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________ «_____» _____________ ______ года рождения
проживающего (-щую) по адресу: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
| был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с «» 20 г. |
| (сроки проведения соревнований) по «» 20 г. |
| (наименование турнира (соревнования) |
в городе _________________по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН (а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых обязанностей.
В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю _____________________________________________________________________________, ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему ребенку.
Я ДАЮ свое согласие на использование ________________________________________________________
_________________ любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ (а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ (а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ (а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)
| «ФОРМА №2» | |
(наименование проводящей организации)
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ
Я, _____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года __________________________
(серия, номер) (когда)
____________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
| был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с «» 20 г. |
| (сроки проведения соревнований) по «» 20 г. |
| (наименование турнира (соревнования) |
в городе _________________по адресу: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН (а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить себя требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать свою жизнь и здоровье от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я СОГЛАСЕН (-сна) участвовать в соревнованиях по тайскому боксу добровольно, и НЕСУ полную ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за все свои действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями.
В случае, если при участии в соревнованиях, мною будут получены травмы любой степени тяжести, то я НЕ БУДУ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю_________________________________________________________________________________________________________, ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание мне медицинской помощи.
Я ДАЮ свое согласие на использование _______________________________________________________любых изображений, фото-, видео- и других материалов с моим участием, а также своих персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ (а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ (а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ (а) его по собственной воле, и в своих интересах.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)