Терапевтическая структура

Модель «Терапевтического Сообщества»

(ТС модель реабилитации)

 

Терапевтическое сообщество - это свободная от наркотиков и насилия среда, где резидент учится преодолевать жизненный стресс, не имея возможности к деструктивному поведению. Это происходит шаг за шагом. Первый шаг заключается в том, чтобы привыкнуть к правильному круглосуточному режиму, взять на себя ответственность за выполнение различных поручений. Затем резидент учится справляться со своими эмоциями при контакте с членами персонала общины (группы) - со страхом, с гневом и со скрытой болью. Он (она) противостоит поведению собственного "имиджа", защитному механизму, с помощью которого избегает болезненных эмоций. Резидент учится понимать свой страх перед отверженностью и менять негативные самоконцепции (я не имею права на существование; я не имею права быть счастливым; я не достаточно хороший) на позитивные (я имею право на существование, право быть счастливым; я не идеален, но достаточно хороший). Посредством участия в инструктивной терапевтической программе пациент учится эмоциональной проработке прошлого, что позволяет рисковать в настоящем и обрести позитивный взгляд на будущее.

 

Наркомания - симптом скрытых проблем. Наркомания считается результатом некой проблемы. Она может возникнуть как попытка решить проблему, но со временем сама превращается в проблему. Когда симптом наркотического поведения устранен, резидент учится обнаруживать назначение своей наркомании, учится находить то, что причиняло боль или страх боли, то, что требует анестезии.

 

Обязательное активное участие в терапевтической программе. Программа не может быть пройдена пассивным образом. Наркоман должен встать в группе на активную позицию; это принцип "расти или уходи". Терапевтическая программа является принципиально одинаковой для каждого. Пациент не может отказаться от участия в каких бы то ни было групповых действиях. После того, как резидент научился понимать программу, ее смысл интернализируется и он начинает чувствовать себя ответственным за соблюдение норм, правил и задач окружающего его общества. Поступая таким образом, пациент сам становится ролевой моделью для новичков- резидентов. Описанные выше концепции- наиболее важные из тех, которые используются в реабилитации для наркоманов. Часто они являются не явно выраженной частью философии программы.

 

Терапевтические факторы

• Семья - заменитель

Группа заменяет семью, давая резиденту возможность роста в безопасной окружающей среде.

 

 

• Совместимая философия

Поддерживаемая всеми членами общины совместимая философия, которую легко понять и объяснить.

 

Терапевтическая структура

 

Окружающая среда имеет четкую структуру, в которой не бывает двусмысленных поручений. Эта структура предлагает резидентам безопасность и защиту. Правил не много, но они четкие.

 

В группе должен существовать баланс между демократией, терапией и автономией индивидуума. Демократия в обществе - это делегирование власти всем лицам, чтобы принимать решения большинства голосов и разрешать конфликты. Делегирование всей власти в группе резидентам, приравненным, в основном, к персоналу, может стать антитерапевтическим и использоваться как коллективная защита от терапии, способ избежания конфликтов. Резидент не должен иметь выбор, принимать участие или нет. Автономия индивидуума ограничена тем, что он является частью группы.

 

• Социальное обучение через социальное взаимодействие

Обучение является социальным и ведется через социальное взаимодействие. Резидент не может изолировать себя в группе. Он должен быть активно вовлеченным.

 

• Обучение через кризис

Кризисные ситуации благоприятствуют обучению. Это следует из эриксоновской теории социального обучения. Эриксон рассматривает взросление в виде преодоленных кризисов, которые ведут к дезорганизации, а затем к реинтеграции на более высоком уровне, после того как кризисная ситуация осталась позади (Erikson, 1963).

 

• Терапевтическое воздействие всех видов деятельности в группе

Все, что происходит в группе, является терапией. Члены группы должны готовить пищу, работать, осваивать самые различные роли.

 

• Ответственность резидента за свое поведение

Резидент не считается больным, и он не освобожден от обязанностей роли нормального человека. Его считают ответственным за свое состояние и ожидается, что резидент должен научиться обращаться за помощью.

 

• Повышение самоуважения через выполнение

 

Шаг за шагом, преодолевая страх неудачи, действуя "как если бы" не боялся, резидент повышает свое самоуважение. Это также является результатом созидательной деятельности и обучения в образовательных классах. Возросшее самоуважение само по себе уменьшает страх перед неудачей и отверженностью. Помогая другим, резидент осознает свою значимость для других людей, что укрепляет его самоуважение.

 

• Интернализация системы позитивной значимости

Система позитивной значимости навязывается и интернализируется. Резидент учится быть честным, чтобы противостоять и критиковать негативное, саморазрушающее поведение и позицию, видеть в проблеме вызов себе.

 

• Конфронтация

Конфронтация и давление на новичков должны носить ограниченный характер, во избежание их ухода из группы. Для новых резидентов жизнь в группе сама по себе уже представляется значительно тяжелой. Когда резидент начинает входить в терапевтический процесс, его вера в программу начинает расти и он ослабляет свои защитные реакции. Резиденты учатся понимать, что конфронтация направляется не на человека, а на его поведение.

 

• Позитивное давление ровесников

Так же, как давление ровесников может быть решающим фактором, толкающим человека к приему наркотиков, позитивное давление ровесников внутри общины заставляет его решиться на отказ от наркотиков и алкоголя и на выработку позитивного поведения.

 

• Обучение пониманию и выражению эмоций

В группах столкновения и других групповых терапевтических собраниях резидент поощряется к выражению своих эмоций. Обычно в виде инструмента выражения эмоций ясным образом используется крик. Наркоман учится преодолевать страх перед выражением своего гнева, страха или боли - эмоций, более не защищенных внешним выражением подсознательных психических процессов. В конце концов он может научиться испытывать позитивные эмоции, такие как удовольствие и любовь, которые, как правило, даются все еще труднее, чем негативные эмоции.

Смена негативной жизненной позиции на позитивную. Большинство наркоманов имеют негативное самомнение в отношениях с другими людьми, типа "Меня никто не любит", "Я никому не нужен", "У меня нет права на существование". Группы, где фальшивую идентичность заменяет идентичность настоящая, могут помочь преодолеть собственный негативный взгляд на жизнь.

 

• Улучшение отношений с семьей

С момента, когда после начального периода разрешен контакт, члены персонала помогают возобновить отношения с родителями и другими родственниками. Заключение: все пятнадцать терапевтических факторов в группе являются важными для терапевтического процесса. Если какие-либо из этих терапевтических принципов отсутствуют, лечение будет менее эффективным. В настоящее время – это наиболее оптимальный путь решения проблемы наркомании. И задачей всех специалистов, работающих в этой области, является создание и развитие подобных терапевтических программ

 

 

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой лечения». Главным положением, определяющий применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

 

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

 

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

 

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения, под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодоление одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. Любое доминирование вне зависимости от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.

 

1. Терапевтическое сообщество - безмедикаментозная программа самопомощи, первичные цели которой - отказ от образа жизни, ведущего к злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ) и создание условий для личностного роста. (Всемирная Федерация Терапевтических Сообществ. https://www.wftc.org/, Интернет 2003) Терапевтические сообщества - модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. (Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Карвасарского, СПб. 2002.)

Терапевтическое сообщество для злоупотребляющих психоактивными веществами - это общность людей, реабилитация и реадаптация которых происходит в среде, структурированной определённым образом, путем долгосрочного стационарного проживания на основе отказа от приема ПАВ (ГОУ МО ЦППРиК "ГРАНИЦА". https://www.granitsa.ru/, Интернет 2002). Терапевтические сообщества определяются как свободная от ПАВ среда, где люди с проблемами зависимости живут вместе организованным и структурированным образом, готовясь к предстоящей жизни без ПАВ во внешнем обществе. (Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. Под ред. Тростанецкой Г.Н., Минобразования РФ, М. 2001)

 

С чем связана эффективность реабилитационных программ ТС? Корни существования ТС следует искать в условиях организации общественного устройства социальной жизни людей. Люди издавна проживали в общинах. В общине формировались устойчивые морально-нравственные и этические ценности. Существовали иерархия и разделение обязанностей. Для решения важнейших вопросов проводились собрания общины. Если взглянуть на современное общество, то можно заметить, что некоторые социальные группы в своих нормативных правилах и ценностях противоречат друг другу. Люди, которые вынуждены существовать в нескольких социальных группах, могут находиться в состоянии фрустрации, обусловленном ущемлением тех или иных сторон личности. В этой ситуации человек либо ищет такие социальные группы, морально-нравственные ценности которых не противоречат друг другу, либо, неосознанно включается процесс, называемый адаптивным приспособлением. Происходит трансформация ценностей и формирование новых установок или изменение старых.

Достаточно часто человек утрачивает способность к приспособлению или, не принимая нормы данной группы, лишь делает вид, что приспособился. Результатом такого дезадаптивного поведения становится осознанный или неосознанный личностный кризис, который может толкать к поиску субкультурной группы с деструктивными и ненормативными ценностями. Каков механизм действия Терапевтического Сообщества? ТС в этой ситуации формирует частные нормы и стандарты, предельно ясно сформулированные. В ТС человек должен научиться четко разграничивать "да" и "нет", разделять "черное" и "белое", сформировать новые установки и строго их придерживаться. Ключевые слова "Дом" и "Семья" намеренно культивируются в некоторых ТС. За время прохождение реабилитации каждый его член проходит все стадии и фазы, предстает во множестве социальных ролей, пробует силы в различных областях жизнедеятельности человека. Также существуют ротация функций и ступенчатая иерархия. Терапевтические сообщества можно рассматривать с двух сторон. С одной - это сложная система, воспроизводящая социум, мини-модель общественной структуры. С другой стороны, в ТС все достаточно просто, здесь нет полутонов, все четко и подробно прописано. Отличием ТС от социальных групп является жестко регламентированные нормы и правила, обязательные для соблюдения каждым членом ТС, включая персонал. Модель TC включает девять обязательных элементов. Эти элементы основаны на теории социального научения, которое применяет сообщество, чтобы способствовать поведенческим и мировоззренческим изменениям. Элементы: активное участие, обратная связь членов ТС, ролевое моделирование, коллективные способы для руководства индивидуальным изменением, общие нормы и ценности, структурированность и систематичность, открытые коммуникации, взаимоотношения личности и группы, уникальная терминология.

 

Дословно реабилитация - это "возврат к умениям". В ТС как нельзя лучше реализуется био-психо-социо-духовный подход. Реабилитационные мероприятия делятся на четыре важных сферы жизнедеятельности человека:

Биологический аспект - это группы активности, прежде всего связанные с работой над зависимостью, восстановлением соматического статуса, спортивные мероприятия.

Психологический аспект это - индивидуальное консультирование и психотерапия, групповая психотерапия, группы чувств, группы эмоций. Социальный аспект - работа с семьей, самообслуживание, самоуправление, собрания сообщества, образование, трудовая деятельность, профессиональное обучение, социально-приемлемые формы отдыха, постреабилитационная поддержка.

Духовный аспект - Духовный час, культура, нормы и ценности, воспитание, обучение, этика. Говоря об эффективности, стоит отметить позитивное соотношение между количеством времени, проведенном в программе, и результатами реабилитации. В долгосрочных программах ТС коэффициент успеха оценивается по следующим показателям: воздержание от ПАВ отсутствие противоправных деяний наличие постоянного места работы или учебы поддержание отношений с семьей По данным Терапевтических Сообществ ACFR спустя 2 года после окончания лечения эти коэффициенты составляют: 90% для выпускников программы, 50 % для участников, выбывших из программы после реабилитации более 1 года, 25 % для участников, выбывших из программы в течение 1 года.

 

Эффективность реабилитации оценивается путем поэтапного тестирования, а также данных мониторинга. Оценка имеет системный характер. Воздержание от ПАВ является важным, но не единственным показателем реабилитации. Основной показатель - возвращение в социум и возобновление нормальной жизнедеятельности. Таким образом, оцениваются и показатели качества жизни. Реабилитация должна завершаться овладением основными жизненными навыками, бытовыми умениями, способностью к регулярной учебе и труду.

Оценки эффективности ТС как модели реабилитации для подростков, злоупотребляющих ПАВ, указывают на очевидное преимущество последней в сравнении с прочими методами. Это обусловлено несколькими причинами. Протяженность во времени дает сразу несколько преимуществ программе ТС. Уникальные условия - наличие времени, а также организованная, структурированная терапевтическая среда, создаваемая в ТС, - дают неоценимую возможность применять практически все действенные методики, доступные в реабилитации. Это особенно важно, учитывая, что в каждом конкретном случае должны учитываться все потребности человека. Никакая другая программа не способна вернуть человека к полноценной, более того, успешной жизни в обществе. Таким образом, ТС охватывает весь комплекс реабилитационной помощи подросткам и молодежи, злоупотребляющим психоактивными веществами.

 

 

1. Терапевтическое сообщество

Терапевтические сообщества как самостоятельные организации, программы и деятельность которых позволяют существенно дополнить профессиональную помощь зависимым от психоактивных веществ, стали возникать в 50-60-е гг. XX в. Наиболее известные терапевтические сообщества, использующие разные терапевтические модели, основаны на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения, принятых в терапевтических сообществах.

 

Основные нормы поведения в них похожи и, как правило, включают следующие принципы: полный отказ от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, алкоголя, а иногда и от курения табака), отсутствие физического насилия, запрещение сексуальных контактов во время пребывания в лечебных центрах.

 

Терапевтические сообщества — модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. Обычно на первых этапах новые члены терапевтического сообщества заняты только самообслуживанием, самоподготовкой и участием в групповых занятиях, индивидуальных консультациях, предусмотренных в программе. В последующем члены терапевтического сообщества участвуют в органах самоуправления и посильной трудовой (учебной) деятельности, приобретают новые профессии, которые позволяют после окончания лечения и социально-психологической реабилитации успешнее полноправно адаптироваться в обществе.

 

Программа Терапевтическое Сообщество основывается на психологической атмосфере, созданной всеми ее участниками. Окружающая среда в ТС обеспечивает высокий уровень безопасности и защищённости человека, который желает вылечиться от наркозависимости. Именно по этой причине наркозависимый человек может свободно научится по-новому вести себя в обществе. Окружающая среда в ТС обеспечивает высокий уровень безопасности и защищённости человека, который желает вылечиться от алкоголизма и наркозависимости.

Здесь срабатывает принцип работы «Равный - Равному»

 

 

1. Терапевтические Сообщества Наркозависимых

Как самостоятельные организации, программы и деятельность которых позволяют существенно дополнить профессиональную помощь зависимым от психоактивных веществ, стали возникать в 50-60-е гг XX в Наиболее известные терапевтические сообщества (Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, "Оптимист"), использующие разные терапевтические модели, основаны на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения, принятых в терапевтических сообществах Основные нормы поведения в них похожи и, как правило, включают следующие принципы: полный отказ от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, алкоголя, а иногда и от курения табака), отсутствие физического насилия, запрещение сексуальных контактов во время пребывания в лечебных центрах Терапевтические сообщества - модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни Обычно на первых этапах новые члены терапевтического сообщества заняты только самообслуживанием, самоподготовкой и участием в групповых занятиях, индивидуальных консультациях, предусмотренных в программе В последующем члены терапевтического сообщества участвуют в органах самоуправления и посильной трудовой (учебной) деятельности, приобретают новые профессии, которые позволяют после окончания лечения и социально-психологической реабилитации успешнее полноправно адаптироваться в обществе Длительность пребывания в терапевтическом сообществе варьирует от нескольких месяцев до 1,5-2 летФинансирование терапевтических сообществ в разных странах имеет свою специфику: из бюджета здравоохранения - "Монар" (Польша), "Феникс-Хауз" (Норвегия); из муниципальных источников и общественных фондов - "Киско" (Финляндия); самофинансирование - Daytop (США, Германия), Sinanon (США, Германия), Almedro (Германия)Т с н можно разделить на основные типы:1) профессиональные терапевтические сообщества - имеют в своем штате психиатров, психологов, психотерапевтов и социальных работников;2) полупрофессиональные терапевтические сообщества - сочетают жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов-профессионалов;3) религиозные терапевтические сообщества - возглавляются и управляются бывшими наркоманами и церковными деятелями (обычно в них принимаются лишь лица, принадлежащие к определенной конфессии);4) традиционные непрофессиональные терапевтические сообщества - как правило, организуются лицами, имевшими проблемы с наркотиками, арсенал их лечебных методов эклектичен, обнаруживается несоответствие концепций, целей и способов достижения результатовБольшинство терапевтических сообществ являются некоммерческими организациями, медицинский и финансовый контроль со стороны государства в них, как правило, затруднен Исключение составляют лишь профессиональные терапевтические сообщества, которые имеют медицинскую лицензию, сертифицированных специалистов, юридическое оформление решений и процедур, касающихся клиентов, делопроизводство и отчетность по установленной законодательством форме, контроль качества и эффективности леченияКоординирующую деятельность терапевтических сообществ наркологических больных осуществляет WFTC (Всемирная федерация терапевтических сообществ)