Общая гнойная инфекция (сепсис)

Караганда 2018 год

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызывае­мое различной микрофлорой и ее токсинами. Процесс проявля­ется определенной клинической картиной, несмотря на различие вызывающих его возбудителей. Специфических патологоанатомических изменений нет. Сепсис может быть первичным, возника­ющим в ответ на проникновение бактерий в организм, и вторич­ным, развивающимся на фоне первичного воспалительного процесса (фурункулы, карбункулы, флегмоны, абсцессы).

Длительность течения сепсиса различна — от нескольких часов (молниеносная форма) до нескольких лет (хрониче­ская форма). Тяжесть клинического течения зависит от: 1) микробиологического фактора, т. е. вида и вирулентности воз­будителя; 2) очага внедрения инфекции, его характера, объема разрушенных тканей, состояния кровообращения в очаге и т. д.; 3) реактивности организма, т. е. состояния иммунобиологических защитных сил организма. Таким образом, развитие и течение сеп­сиса являются результатом весьма динамичного и сложного про­цесса взаимодействия между внедрившимися в организм микро­бами и организмом больного.
Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса созда­ет значительные трудности для классификации. Различают сепсис:
1. По возбудителю: 1) стафилококковый; 2) стрептококковый; 3) пневмококковый; 4) гонококковый; 5) колибациллярный; 6) смешанный и др.
2. По источнику: 1) раневой; 2) при заболеваниях внутрен­них органов (ангина, пневмония и др.); 3) послеоперационный; 4) криптогенный (источник установить не удается).
3. По локализации первичного очага: 1) гинекологический; 2) урологический; 3) отогенный и т. д.
4. По клиническому течению: 1) молниеносный; 2) острый; 3) подострый; 4) рецидивирующий; 5) хронический.
5. Клинико-анатомически: 1) септицемию — сепсис без гной­ных метастазов; 2) септикопиемию — сепсис с гнойными мета­стазами.

Клиническая картина. Специфических симптомов нет. В ряде случаев гнойная интоксикация вызывает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает трудности для диагно­стики.
Наиболее частыми признаками, которые наблюдаются при сепсисе, являются: 1) нарушения со стороны центральной нерв­ной системы: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетенное состояние; 2) общая реакция организма: повышение температуры до 40°С со значительными колебаниями по утрам и вечерам, при гнойных метастазах потрясающий озноб и пролив­ной пот, падение веса; 3) со стороны сердечно-сосудистой систе­мы резкое учащение пульса, уменьшение его накопления, сниже­ние артериального и венозного давления; 4) в крови нараста­ющая анемизация, повышение СОЭ и лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов. В ряде случаев при посеве крови удается выявить бактериемию (наличие бактерий); 5) со стороны парен­химатозных органов нарушение функции почек со значительным снижением относительной плотности мочи и появлением в ней белка и форменных элементов, ухудшение функции печени, не­редко с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличение селезенки; 6) со стороны желудочно-кишечного тракта нарушение аппетита, упорный септический понос, тошнота и рвота.
Для септической раны характерны: вялость грануляций, скудность отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и не­редко гнилостный характер. Отмечаются тромбозы сосудов, лим­фангиты, лимфадениты. Все перечисленные симптомы отличают­ся значительной стойкостью.
Молниеносный сепсис развивается бурно, приводя к про­явлению полного комплекса симптомов за несколько часов.
При остром сепсисе требуется несколько дней для развития полной клинической картины.
При подострой форме симптоматика характерна для сепсиса, но не бывает столь яркой, как при первых двух формах. Процесс развивается в течение нескольких недель.
Хронический сепсис характеризуется вялым течением и малозаметными клиническими проявлениями, которые наблю­даются месяцами.
При рецидивирующем сепсисе периоды обострения сменяются периодами ремиссии (затихание).
Клиника сепсиса с метастазами (септикопиемия) характеризуется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики.
Клиническая картина сепсиса без метастазов (сеп­тицемия) обычно более тяжелая и постоянная. При этой фор­ме не наблюдается ремиссий и вся симптоматика выражена ярко.
Лечение должно быть комплексным и направлено на борь­бу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение за­щитных сил организма, улучшение обмена веществ и функций внутренних органов, а также кроветворения. Больным рекомен­дуется вводить большое количество жидкостей в виде обильного питья (чай, морс, витаминные напитки, молоко), подкожного или внутривенного введения физиологического раствора и 5% рас­твора глюкозы до 3 л в сутки.
Для повышения сопротивляемости организма производят дроб­ное переливание крови небольшими порциями, плазмы и белко­вых препаратов. Питание должно быть разнообразным и полно­ценным. Больные получают мясной экстракт, отварную рыбу, яйца, творог. С целью обогащения организма витаминами реко­мендуются свежие овощи, фрукты. Назначают антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, вызвавшей сепсис. Если невозможно установить источник сепсиса, назначают анти­биотики широкого спектра действия. Проводят симптоматиче­скую терапию.
Особое значение имеет активное лечение очага инфекции, а именно своевременное вскрытие гнойных затеков и метастатиче­ских очагов, удаление инородных тел.
Большое значение имеет также уход за больными с устране­нием всех отрицательных действий на психику (шум, неприятные запахи, неуверенность в выздоровлении). Воздух в палате дол­жен быть свежим.
Необходимо внимательно следить, чтобы у больного не раз­вились пролежни, нормально функционировал желудочно-кишеч­ный тракт и т. д.

Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция вызывается микроорганизмами, кото­рые развиваются в отсутствие кислорода (воздуха). Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газо­вая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена.

Возбудителями газовой гангрены являются В. perfringes, В. oedematiens, Vibrion septicus и В. hystoliticus. В большинстве случаев заболевание вызывает комбинация этих микробов.
Большое значение для развития газовой гангрены имеют на­личие травмированных и некротических мягких тканей и нару­шение кровообращения. Часто заболевание возникает при сле­пых, сильно загрязненных и рвано-ушибленных ранах с обшир­ным повреждением мышц. Продолжительность инкубационного периода до 7 дней. Чем короче инкубационный период, тем обычно тяжелее протекает заболевание.

Анаэробная инфекция протекает без специфической воспали­тельной реакции и характеризуется омертвлением тканей, разви­тием отека и образованием газа в тканях, действием токсинов, выделяемых микробами.
По патологоанатомическим изменениям и клиническому тече­нию различают следующие формы газовой гангрены: отечную (протекает с явлениями сильного отека тканей и интоксикацией), эмфизематозную (с явлениями образования в тканях газа), смешанную (характеризуется сильным отеком и образова­нием значительного количества газов), некротическую (пре­обладает некроз тканей),флегмонозную (клинически проте­кает легче предыдущих), тканерасплавляющую (проте­кает со значительным расплавлением тканей, сильной интоксикацией и особенно злокачественна по течению).
Общая клиническая картина характеризуется возбуждением или угнетением центральной нервной системы. Сознание обычно сохранено, сон отсутствует, температура повышается до 39—40°С, пульс — до 120 —160 ударов в минуту. Наблюдается падение сер­дечной деятельности. Артериальное давление снижается до 80— 90 мм рт. ст. Дыхание часто поверхностное. Отмечаются лейко­цитоз, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.
В ране появляются сильные, распирающие боли, мягкие тка­ни отечны. Кожа вначале бледная (хорошо видны подкожные вены), затем покрывается бурыми, багровыми и синюшными пят­нами, ткани на ощупь становятся холодными. При надавлива­нии на ткань из раны выделяются пузырьки газа. Мышцы приобретают вид вареного мяса, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Клетчатка окрашивается в гряз­но-серый цвет. При ощупывании кожи определяется крепитация (рис.113).
Профилактика. При хорошем кровоснабжении анаэроб­ная инфекция развивается редко, поэтому при наложении повя­зок необходимо не нарушать кровообращения. Необходима хо­рошая иммобилизация. Своевременная и правильная хирурги­ческая обработка раны является лучшим профилактическим мероприятием. При обширных, размозженных и загрязненных ранах необходимо вводить профилактические дозы противоган-гренозной сыворотки.
Профилактическая доза противогангренозной сыворотки составляет 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ сывороток противоперфрингенс, противоэдематиенс и про-тивосептикум). Предварительно ставят внутрикожную пробу на чувствитель­ность сыворотки, разведенной 1:100. Введение осуществляют и результаты оценивают так же, как при введении противостолбнячной сыворотки. При отрицательной реакции подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин — всю дозу. Анафилактическая реакция при введении противогангренозной сыворотки протекает так же, как и при исполь­зовании противостолбнячной сыворотки. Тактика лечения аналогична.
Лечение. При развивающейся газовой гангрене делают широкие лампасные разрезы мягких тканей до кости, наклады­вают повязки с перекисью водорода (выделение кислорода), про­водят аэрацию раневой поверхности. Внутривенно капельно вво­дят противогангренозную сыворотку (по 150 000—200 000 АЕ в течение нескольких дней).
С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно очень медленно, капельно с теплым физиологическим раствором (100 мл сыворотки на 100—400 мл физиологического раствора). Вводят вначале 1 мл; при отсутствии реакции через 5 мин вводят всю дозу из расчета 1 мл в минуту (25 капель).
Больному вводят до 3—4 л жидкости, переливают кровь, дают сердечные средства, антибиотики. Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.

С целью предупреждения внутрибольничной инфекции боль­ных изолируют в отдельные палаты, использованный перевязоч­ный материал сжигают, инструменты подвергают дробной сте­рилизации. Операционные после операций по поводу газовой ин­фекции подвергают обязательной двукратной генеральной уборке

Столбняк

Заболевание вызывают токсины, которые выделя­ет столбнячная палочка. Она широко распространена в природе; особенно много ее в почве и навозе. Споры столбняка очень стой­кие к физическим и химическим воздействиям и могут сохра­няться длительное время. Благоприятными моментами для развития столбняка являются нарушение кровообращения и ослабле­ние защитных сил организма. Столбнячный токсин действует на нервную систему. Инкубационный период в среднем составляет 7—10 дней, может длиться до 11/2 мес.

Клиника. Первоначально появляются судороги в области жевательных мышц, в связи с чем больные не могут открыть рот (тризм), затем возникают судороги мимических мышц лица, что, придает лицу страдальческое выражение («сардоническая улыб­ка»). В дальнейшем судороги захватывают мышцы туловища, конечностей, что приводит к определенному положению больно­го: голова запрокидывается назад, спина выгибается, больной принимает положение «мостика» (опистотонус) (рис. 114). Мо­жет отмечаться спазм мускулатуры глотки, межреберных мышц и диафрагмы (затрудненное дыхание). При сильных судорогах может наблюдаться перелом костей. Судороги очень болезненны, они вызываются каким-либо внешним раздражителем (свет, шум, боль и др.). Температура 40°С и выше, пульс и дыхание учащены. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы.

Профилактика. Меры предупреждения такие же, как в отношении газовой гангрены. Вместо противогангренозной сы­воротки вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (пассив­ная иммунизация) и 1 мл столбнячного анатоксина (активная иммунизация). В отличие от профилактики газовой гангрены сы­воротки вводят не только при больших ранениях, но и неболь­ших повреждениях тканей.
Предварительно для выявления чувствительности к лошадиному белку больному ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Инъек­цию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см с ограниченной гиперемией. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противо­столбнячную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят остальную дозу сыворотки (3000 ME). В случае положительной реакции противостолбнячную сыворотку не применя­ют, а производят активную иммунизацию столбнячным анатоксином (1 мл).
Введение сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Эти реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу же после вве­дения сыворотки, ранняя (на 4—6-й день) и отдаленная (через 2 нед и позднее). Реакция проявляется повышением температуры, ознобом, судорогами, различ­ными сыпями и нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В этих слу­чаях рекомендуется внутривенное вливание 1 мл адреналина (1:1000) или 1 мл 5% раствора эфедрина, 10 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 10%' раствора хлорида кальция, 20—50 мл 20—40% раствора глюкозы. Вводят гормональные препараты (преднизолон, кортизон, гидрокортизон), сердечные средства и т. д.
Лечение. Специфического лечения развивающегося столб­няка нет, так как токсины, связанные с нервной системой, ней­трализации не поддаются. Для нейтрализации еще не связанных токсинов, циркулирующих в крови, применяют лечебные дозы противостолбнячной сыворотки (100 000—150 000 АЕ).
Кроме того, назначают столбнячный анатоксин в дозе 1—2 мл через 2—3 дня. Для успокоения больного ставят хлоралгидратовые клизмы (30 мл 3% раствора хлоралгидрата), вводят сно­творные и нейроплегики (1—4 мл 2,5% раствора аминазина 4— 5 раз в сутки). Иногда применяют алкогольно-гексеналовый нар­коз (10 мл 10% раствора гексенала и 10 мл 30% раствора спир­та). Для предупреждения обезвоживания капельно ректально вводят жидкости. Рекомендуется жидкая или полужидкая пища. Больного помещают в теплую затемненную комнату, соблюдают тишину. В тяжелых случаях производят трахеостомию, назнача­ют миорелаксанты и переводят больного на управляемое ды­хание.